Bandung, ** Juli ****
Yth.
Manager Siloam Hospital
di tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Yessy Yunita
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 30 April 1999
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMK
No. Telepon :...