International student admission inquiry assistant

注意 入学願書は楷書で日本語または英語で記入のこと TEL **-****-****

NOTE Ｆill out the application form in Japanese or in English. FAX 03-320*-****-**

14

4

1

7

12

9

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3

6

2

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8

卒業後の進路 Plans for after graduation

就職

Employment

職業

Occupation

Ｅメール

E-mail

氏名 漢字)

Name(s) in

Chinese characterｓ

入国目的

Purposes of entry and exit Japan previsouly

希望科目 専攻

Major

なし No

なし No

いつ頃帰国する予定ですか

When will you return?

在留資格

Residential Status

回

帰国 復学

Return to home country

過去の来日歴 / Record of entry to Japan

その他

Others

回

うち不交付となった回数

Of these applications, the number of times of non-issuance

出入国年月日

Dates of entry and exit Japan previsouly

回数

No. of times

1/4

サム教育学院

SAMU LANGUAGE SCHOOL

169-0073 東京都新宿区百人町2-1-6

入 学 願 書

Application Form for Admission

日本国内での進学

Higher education in Japan

あり Yes

電話番号

Phone Number

入学希望コース

Course of Admission

学校名

Name of School

回数

No. of times

性別

Sex

生年月日

Date of

birth

回

直近の出入国歴

The latest entry

希望する職種

Aimed occupational

category

出生地

Place of birth

現在の住所

Present address

氏名(ローマ字)

Name(s) as shown

on your passport

国籍 地域

Nationality/Region

旅券番号

Passport No.

本国の戸籍住所

Home address

申請者情報 / Personal Information

過去の在留資格認定証明書交付申請歴 / Past history of applying for a certificate of eligibility あり Yes 学校種別

Type of schools

年齢

Age

婚姻

Marital Status

有効期限

Date of expiration

写 真 貼 付 欄

${student_photo}

Photo

４ｃｍ ３ｃm

最近３ヶ月以内

上半身正面

脱帽のもの 2枚

Within ３ months

Full face

Without hat

19

17

18

16

15

other

2/4

Completion

Year/Month

学校名及び所在地

Name of Institution and location

修学年数

学校名

Name of School

NAT-TEST

詳細

Details

開始年月

Enrollment Year/Month

なし No

所在地

Location

Enrollment

Year/Month

受験名称

Examination

なし No

就職年月

JLPT 日本語能力試験

受験結果

Result

受験年度

Exam year

J-TEST(実用日本語検定)

Enrollment

Year/Month

なし No

所在地

Location

在籍状況

Registered enrollment

学習期間

Period of Study

離職年月

会社 事業所名

Name of company

受験点数

Score

受験等級

Exam Level

日本語能力 Japanese Language Proficiency あり Yes

職業

あり Yes

Completion

Year/Month

Job content

修学年数(小学校から最終学歴まで)

Total period of education (from elementary school to the last school attended).

日本語学習歴 Learning experience for Japanese language Total school years

あり Yes

空白期間 兵役 Blank period Military service あり Yes なし No

卒業年月

終了年月

Completion Year/Month

年

Years

入学年月

学歴 / Educational background

職歴 / Occupational experience

なし No

経費支弁者 Financial supporter (Person responsible for your tuition fees and living expenses) 在留カード番号

在留資格種類

Residence card number

(Type of status)

20

21

22

あり Yes

氏名

Name

生年月日

Date of birth

国籍

Nationality

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続柄

Relationship

氏名

Name

生年月日

Date of birth

住所 電話

Address/Telephone

家族 Family members

勤務先 通学先

Place of

employment/school

住所 電話

Address/Telephone

レート

Exchange rate

電話番号

Employer/Company

Phone No

電話番号

Home Phone No. /

Mobile Phone No.

業務内容 役職

Occupation(Position)

本人との関係

Relationship

勤務先名

Employer/Company

Name

氏名

Full Name

住所

Current address

勤務先住所

Address of

workplace

国籍

Nationality

年収(JP

Annual income of

the supporter

在日親族 父 母 配偶者 子 兄弟姉妹 祖父母 叔(伯)父 叔(伯)母など 及び同居者

Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

続柄

Relationship

職業

Occupation

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志望理由 Statement of purpose

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署名

Signature

以上のことはすべて事実であり 私が記入したものです また 本入学願書に記述した全ての内容 及びその他の出願に必要となる提出書類については その情報の取り扱い につき 貴校の募集要項の内容に同意の上出願を行うものです

I hereby declare the above statement that I wrote is true and correct. By signing below I give consent to all of the information stated in this application form. The submitted documents will be treated in accordance with the enrollment guidelines. 作成日

Date

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