Principal Ou
Resume:
Immigration,
an Demande de certificat de sélection - TRAVAILLEUR QUALIFIE
Québec Requérant principal / Epoux ou conjoint de fait
Je remplis cette demande 4 titre de : Date de Réserve a l'administration
L_]Requérant principal reception de la N de référence individuel:
demande N de dossier:
CJ Epoux ou conjoint de fait qui l'accompagne ;
Note : Afin d’alléger le texte, les termes et expressions
utilisés englobent les deux genres grammaticaux.
1. Renseignements sur lidentité
Nom de famille a la naissance Prénom
Nom de famille aprés le mariage (s'il y a lieu) Sexe
[]Féminin []Masculin
Autre nom que vous utilisez ou sous lequel vous 6tes connu_—_—sN de passeport ou de carte d'identité
Date de naissance —_Lieu de naissance
année res jour Ville Province / Région Pays Citoyenneté / Nationalité
on
2. Etat matrimonial actuel (si votre situation change, avisez-nous immédiatement; pour la définition de conjoint de fait)
[_]Célibataire [ ] Marié [ Conjoint de fait [ ] Séparé [ Divorcé [_]Mariage annulé [_]Veuf
Vous 6tes-vous marié plus d’une fois? LC] Oui LC] Non
3. Adresse de résidence
Numéro Rue Appartement Ville Province / Région Code postal Pays
Téléphone au domicile Téléphone au travail Courriel (e-mail)
Adresse de correspondance, si elle est différente (indiquez le nom de la personne qui y réside si cette adresse ne se
rapporte pas directement a vous)
Numéro Rue Appartement Ville Province / Région Code postal Pays
Numéro de téléphone Courriel (e-mail) Nom de la personne
Votre lien avec cette personne
4. Membres de la famille qui vous accompagneront ou non au Québec. Le requérant principal doit déclarer
obligatoirement tous les membres de sa famille. (pour la définition de membre de la famille, d’époux, de conjoint
de fait et d’enfant a charge, voir les instructions)
wy & ; ; Vous
Nom de famille a la é Lien de Date de naissance Ville et pays de
; Prénom F P ae . accompagneront
naissance parenté année mois jour naissance Oui NN
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