Na Baba

Page * of *

Fomu CT *(Ai)

(Revised ****)

Serial No. 21MG-K07F-CM28

JAMHURI YA MUUNGANO WA TANZANIA

OMBI LA PASIPOTI

KWA MATUMIZI YA OFISI TU:

Jalada Na. Kaunta Na. Tarehe:

Jina la Afisa aliyepokea Ombi:

Cheo Sahihi:

Kisio la tarehe ya kuchukua:

Tafadhali sana kabla ya kujaza fomu hii, tembelea tovuti yetu, www.immigration.go.tz kisha soma maelezo muhimu kuhusu maombi ya pasipoti na vielezo unavyopaswa kuambatisha. 1. HABARI BINAFSI

Jina la Ukoo: MMARY Jina la Kwanza: ISSA

Jina la Kati: AYOUB

Tarehe ya Kuzaliwa: 29-October-1995

Mahali pa Kuzaliwa:

Kijiji/Mtaa: MAMA NGOMA HOUSE Kata/Shehia: SINZA

Wilaya: UBUNGO Mkoa: DAR ES SALAAM

Nchi: TANZANIA

Raia wa Kujiandikisha:

Shahada Na. Mahali Ilipotolewa: -

Tarehe ya Kujiandikisha: -

Jinsi: Mume

Kazi: MWAJILIWA

Habari ya Ndoa: Sina Ndoa

Jina la Zamani: -

Anwani ya Posta: P. O. BOX 34014 KIJITONYAMA Simu: 255********* Barua Pepe: ***********@*****.*** Faksi: -

Anuani ya Makazi

Mtaa/Kijiji: MAMA NGOMA HOUSE Nyumba Na. 25

Kata/Shehia: - Wilaya: UBUNGO

Mkoa: DAR ES SALAAM Nchi: TANZANIA

Page 2 of 5

2. HABARI ZA WAZAZI

Jina kamili la Baba wa Mwombaji AYOUB HUSSEIN MMARY Mahali pa Kuzaliwa

Mtaa/Kijiji: MLINYI Kata/Shehia: MWANIKO

Wilaya: MWANGA Mkoa: KILIMANJARO

Nchi: TANZANIA Tarehe ya Kuzaliwa: 25-August-1957

Shahada ya Kujiandikisha Uraia:

Namba. - Mahali Ilipotolewa: - Tarehe -

Jina kamili la Mama wa Mwombaji SAYANA MUSA MSUYA

Mahali pa Kuzaliwa

Mtaa/Kijiji: MRITI Kata/Shehia: MWANIKO

Wilaya: MWANGA Mkoa: KILIMANJARO

Nchi: TANZANIA Tarehe ya Kuzaliwa: 07-July-1954

Shahada ya Kujiandikisha Uraia:

Namba. - Mahali Ilipotolewa: - Tarehe -

3. MADHUMUNI YA SAFARI

Dhumuni la Safari: Kazi

Nchi Unayokwenda: UNITED STATES OF AMERICA

TAMKO RASMI

Mimi niliyetia saini hapa chini, naomba kupewa pasipoti kwa madhumuni hayo niliyoeleza hapo juu A. Mimi ni Raia wa Tanzania

B. Mimi sikupata kuomba wala sijawahi kuwa na pasipoti ya namna yoyote kabla. C. Nilikuwa na Pasipoti Na. _ _ _ _ _ _ ambayo (imekwisha muda/imepotea/imejaa/imeibiwa/imeharibika) kwamba imeambatanishwa hapa.

4. TAARIFA YA PASIPOTI YA ZAMANI

Habari zilizotajwa katika fomu hii ya maombi kadiri nijuavyo na kuamini ni za kweli, kweli tupu Jina Kamili

Sahihi: Tarehe:

Na. - Mahali Ilipotolewa: - Tarehe -

Sababu zilizofanya isitumike tena: -

5. WAOMBAJI WALIOCHINI YA MIAKA 18

Waombaji waliochini ya miaka 18 maombi yao lazima yaidhinishwe na Mzazi/Mlezi Jina Kamili: -

Kazi: -

Anwani: -

Simu: -

Uhusiano: -

Tamko: Nashuhudia kwamba mwombaji ni mtoto wangu wa (kumzaa / kumlea) pia naruhusu apewe pasipoti kwa ajili ya kusafiri. Sahihi: Tarehe

Page 3 of 5

6. KUTOA TAARIFA WAKATI WA DHARURA

Ndugu/Rafiki/watakaopewa taarifa wakati wa dharura (Ajali au Kifo) Jina Kamili: ZENA AYUBU MMARY Jina Kamili: HALIMA ABDILAH KULAVA Kazi: MUAJILIWA Kazi: MUAJILIWA

Anuani: ************@*****.*** Anuani: ***************@*****.*** Simu: +255********** Simu: +255**********

Anapoishi: MWENGE Anapoishi: MWENGE

Mtaa: MAMA NGOMA Mtaa: MAMA NGOMA

Nyumba Na. 25 Nyumba Na. 25

Uhusiano DADA ANGU Uhusiano DADA

7. WADHAMINI WA MWOMBAJI

Jina la Mdhamini(1): Jina la Mdhamini(2):

Kazi/Cheo: Kazi/Cheo:

Anuani: Anuani:

Simu: Simu:

Anapoishi: Anapoishi:

Mtaa: Mtaa:

Nyumba Na. Nyumba Na.

Uhusiano Uhusiano

Sahihi Sahihi

8. PASIPOTI ZA KIDIPLOMASIA/KIUTUMISHI

Waombaji wote wa Pasipoti za Kidiplomasia/Kiutumishi maombi yao yapitie kwenye mamlaka husika. TAHADHARI

Mwombaji anaonywa kwamba iwapo itathibitika kwamba maelezo aliyotoa ni ya uongo hatua kali za kisheria zitachukuliwa dhidi yake.

Malipo hayatarejeshwa iwapo ombi halitakubaliwa kwa sababu yoyote ile. 9. SHUHUDA KWA MWOMBAJI

Jina Kamili:

Kazi/Cheo:

Anwani:

Simu:

Tamko: Nashuhudia kwamba maelezo katika fomu hii ni sahihi kwa mujibu wa mwombaji. Sahihi na Muhuri: Tarehe

Page 4 of 5

KWA MATUMIZI YA OFISI TU:

10. HATUA ZILIZOCHUKULIWA NA AFISA WA PASIPOTI

Jina Kamili:

Sahihi ya Afisa wa Pasipoti:

Tarehe:

11. HATUA ZILIZOCHUKULIWA NA AFISA MUIDHINISHAJI WA PASIPOTI Jina Kamili:

Sahihi ya Afisa wa Pasipoti:

Tarehe:

Page 5 of 5

Jamhuri ya Muungano wa Tanzania

United Republic of Tanzania

Immigration Services Department

Exchequer Receipt

Stakabathi ya Malipo ya serikali

Receipt No 921************

Full Name ISSA AYOUB MMARY

Control No 991*********

Paid Amount TZS 20,000.00

In Respect Of Passport Application Fee

Date of Payment 25-Aug-2021 15:13:23

Transaction ID EC101021485957IP

Application ID 21MG-K07F-CM28

Immigration Services Department © 2018 All Reights Reserved.

Contact this candidate