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allergies:

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Tavue du dossier et de la prescrip

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ECG dans je dossier CommentaifeS,

Rado thorax et rapport dans le dossier Commenter

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Pat eration du patient © Attestation du médecin

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[5 Jéensuraon caraologue fate Comments:

Fiche de tratement dans le dossier

[2 [etiquettes dans le dossier

[rréparation préopératoire

n= Fz bracelet Precis el ration avant le transport

I> poignet = cheville

Verification des allergies, bracelet rouge dallergie et etiquette

Isurle dossier

Nature de chirurgie confirmée par le patient

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12/08/2013

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Nom de médicament, dose et voie:

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I Bijoux a Epingles de cheveux o Lentiles de contact a Lunettes Nn

I; Protheses = Sous vétements o Argent o Vessie vide aourel ener

sont enlevés Commentair Sees Giga Ae al

Comueniares ‘OuicNonoNA

[Signes vitaux enregistrés dans le dossier Heure: sOuiaNonaNA

ra--_-/— Temp Respiration : ~~ Pouls [eee ee

Denture: acomplete o Supérieure a Inférieure NA eOulaNoneNA

6 Partielle c Supérieure o Inférieure ecules

Autres: cEnlevée oEnvoyée ala maison oMise a coté du lit ie A

ae OuiaNonsN

jent a jeun Heure de début OuisNonaNA

[Si non IDE au Bloc op informe (heure): al

peas ‘du champ opératoire pOuicNonsNA cg

Liew Type de préparation:

gOuiaNonaNA

to Médicament a envoyer avec le patient au BO

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OuiaNonoNA \

Nom du médicament aQuiaNonaNA is

11 [Transmission orale comminiquée a: Heure: pOuioNonaNA pOuinNonoNA \

42 [Accompagne par: Heure du départ de service,_— sQuicNonsNA pOuicNonaNA

Heure d'arrivée au BO:

Observation de I'infirmiére a 'étage:

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‘ ‘Quarantaine — Moudawar — Beyrouth - Liban ~ Tél: 01.442105 / 108 / 110 - Fax: 01.443516

e-mail: hgbq@hospitals. gov.Ib

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