Janitorial
Resume:
CRIMINAL BACKGROUND SEARCH AUTHORIZATION &
RELEASE FORM
**Please print as neatly as possible and fill out both sides. Illegible forms will be returned. Name: First Middle Last
Other last names used in the past five years: Current address: Street City State Zip
Work phone #: Home phone #: E-Mail Address: Date of birth: Gender: Male Female Driver’s license #: State Name of Parish, School, or Agency: Name of Volunteer Position or Job Title with Parish, School or Agency: Will this position require you to work or volunteer consistently (more than one time) with minors? Yes No
FOR OFFICE USE ONLY:
This form entered into EappsDB system. Additional Information:
Revised 4/6/2018
You must answer the following:
Have you ever been convicted of, arrested for, charged with, placed on probation for, granted deferred adjudication for and/or given any pretrial diversion for any violation of the law? (You do not need to disclose minor traffic violations.) YES NO If you answered “YES”, please attach a separate piece of paper giving full details of the event. Please read the following paragraph carefully and sign below to indicate that you understand this document:
I hereby authorize the Archdiocese of San Antonio, and its agent(s), to request and receive any and all background information about me, including without limitation, my criminal history, information from Texas Department of Family and Protective Service and my driving record. I understand that background information received from reporting agencies, may include arrests, convictions, plea bargains, deferred adjudications, delinquent conduct committed while a juvenile, expungement, and investigations.
I understand that a criminal background check will be conducted every three years, or as needed, per Archdiocesan policies, and I hereby give permission to the Archdiocese to conduct future criminal background checks without further written authorization. I further release the Archdiocese of San Antonio and its agents, employees, personnel or representatives from any and all claims and liability arising out of the request for this information.
I certify that I can be trusted with the supervision, guidance, education and/or care of minors and/or vulnerable adults and that I will abide by the policies and procedures of the Archdiocese of San Antonio, of which I have been fully informed. The statements made by me on this form are true, correct, accurate and complete and are made in good faith.
I understand that any false statements made on this form may result in the denial of the application, termination of employment, suspension of volunteer service, and/or other disciplinary action.
Signature: Date: Revised 7/2/18
Arquidiócesis de San Antonio
Oficina de Recursos Humanos 2718 W. Woodlawn Ave. San Antonio, TX 78228 210-***-**** Fax: 210-***-**** FORMULARIO DE AUTORIZACION Y CONSENTIMIENTO PARA LA BUSQUEDA DE ANTECEDENTES PENALES
**Favor de usar letra imprenta lo más clara posible y llenar ambos lados del formulario. Los formularios ilegibles serán devueltos.
_ Nombre: Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
Otros Nombres Usados: Dirección actual: Calle Ciudad Estado Zip
Apunte todas las ciudades y estados donde vivió en los últimos 10 años: Teléfono durante el día: Otro teléfono: Número de licencia de conducir: Estado: Fecha de Nacimiento Nombre de la Parroquia o Agencia: Trabajo voluntario o Cargo que desempeña en la Parroquia, Escuela o Agencia: PARA USO OFICIAL EXCLUSIVAMENTE:
Este individuo está libre de antecedentes criminales Este individuo no está libre de antecedentes criminales Comentarios:
Revised 7/2/18
DEBE CONTESTAR LAS SIGUIENTE PREGUNTAS:
Ha sido alguna vez culpable de, arrestado por, o tenido cargos en su contra, puesto a prueba, le ha sido concedida una sentencia diferida y/o dado alguna desviación previa al juicio, por cualquier violación de la ley? (No es necesario revelar violaciones menores de tráfico.) SI NO Si su respuesta es “SI”, por favor adjunte una hoja aparte explicando todos los detalles de lo sucedido. Por favor lea cuidadosamente el siguiente párrafo y firme debajo para indicar que usted comprendió este documento: Yo autorizo a la Arquidiócesis de San Antonio y sus agentes, a solicitar y recibir toda la información necesaria de mis antecedentes, que incluyan sin límite alguno, mi historia criminal, información del Departamento de la familia y Servicio de Protección de Texas y mi registro de conducir. Entiendo que la información de antecedentes recibida de parte de las agencias informantes pueden incluir las detenciones, condenas, motivo de ofertas, adjudicaciones diferidas, conducta delincuente cometida siendo menor de edad, invalidación e investigaciones.
Entiendo que se llevará a cabo una verificación de antecedentes penales cada tres años, o según sea necesario, de acuerdo con las políticas de la Arquidiócesis, y por la presente doy mi consentimiento para que la Arquidiócesis realice verificaciones de antecedentes penales en el futuro sin autorización escrita adicional. Libero a la Arquidiócesis de San Antonio y a sus agentes, empleados, personal o representantes, de todos los reclamos y la responsabilidad que se derive de la solicitud de esta información. Yo certifico que se me puede confiar la supervisión, orientación, educación y/o cuidado de los menores y/o adultos vulnerables y que voy a cumplir con las políticas y procedimientos de la Arquidiócesis de San Antonio, de las que he sido plenamente informado.
Las declaraciones hechas por mí en este formulario son verdaderas, correctas, exactas y completas y son hechas de buena fe.
Entiendo que cualquier declaración falsa hecha en este formulario puede resultar en la negación de la solicitud, la terminación del empleo, suspensión del servicio voluntario, y/u otras medidas disciplinarias. Firma Fecha
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