Medical Service

Application form (Анкета)

*st

*nd

Surname (фамилия) : Hossain

First name (имя) : Mohammad Shakhawat

Permanent address: Babanathpur, Sonargaon, Sonargaon, Narayanganj, Bangladesh

E-mail: **.*******************@****.**

Date of birth (дата рождения): 15/07/1990

Place of birth (место рождения): Narayanganj Bangladesh

Citizenship (гражданство):

Bangladesh

Min .salary (мин.з/п)

$$

Phone (home)

( тел.): 055*******

Phone (mob.)

( мобильного):+380*********

Nearest Airport (ближайший аэропорт):

Kherson International Airport

Marital status (married/Single/Divorced)

(семейное положение (женат/холост/разведен) : Single

Number/ age of children (количество/возраст детей) :

None

Next of kin (name/relation) доверенное лицо (имя/кем приходится) : Hossain Darya Andreevna

Next of kin (address) адрес : Shums’koho St 34.

Kherson, Khersons’ka oblast, 7300, Ukraine

Colors of eyes (цвет глаз) : Brown

Colors of hair (цвет волос) : Brown

Special marks (особые приметы) : None

Height (рост): 171 cm

Weight (вес): 72 kg

Overall size (размер робы): Average : M

Shoes size (размер обуви): 42 (Europe Size)

Knowledge of English (Fluent/Good/Satisfactory/Poor) (знание английского): Good

Other languages (другие языки): Russian, Hindi, Bengali, and Urdu

Licenses & Certificates held (сертификаты)

Date of issue (дата выдачи):

Date of expiry (дата истечения строка):

Place of issue (место выдачи):

Certificate off competency (рабочий диплом)

Endorsement of certificate (подтверждение)

Seaman’s passport (паспорт моряка)

17.11.2016

26.10.2020

Port Kherson(Ukraine)

Travel passport (загран паспорт)

05.04.2012

04.04.2017

DIP/Dhaka

(Bangladesh)

Basic safety (безопасность)

09.03.2016

09.03.2021

Kherson(Ukraine)

Proficiency in survival craft & Rescue boats (шлюпки и плота)

17.03.2016

17.03.2021

Kherson(Ukraine)

Advanced fire fighting (борьбы с пожаром)

25.03.2016

25.03.2021

Kherson(Ukraine)

Medical first aid / care on board (первая помощь)

26.03.2016

26.03.2021

Kherson(Ukraine)

Security-Related Training & Instruction For All Seafarers

30.03.2016

--. -- . --

Kherson(Ukraine)

Designated security Duties Of Shipboard Personnel

30.03.2016

-- . -- . -- .

Kherson (Ukraine)

Tanker certificate For (Oil/Chemical)

11.03.2016

11.03.2021

Kherson (Ukraine)

Tanker certificate For Gas

16.03.2016

16.03.2021

Kherson (Ukraine)

US VISA

Foreign flag state license

Foreign flag state seaman’s book (паспорт моряка)

Graduated from (образование):

Date:

Yellow fever (желтая лихорадка)(Date of Vaccination) (дата вакцинации):

Last medical examination (Date of Expiry/Med Certificate) (медицинская справка):

Details of previous sea service

Rank (дожность)

Name of ship owner (имя судовладельца)

Flag (флаг)

Name of VSL (название судна)

Type of VSL (тип судна)

Type of engine

(тип двигателя)

DWT

BHP

(лошад.силы)

From (начало контракта)

To

(окончание контракта)

Date: Signature (подпись)

Contact this candidate