Insurance Real Estate

State of Florida

Estado De La Florida

Department of Children and Families

Departamento de Ninos y Familias

FINANCIAL INFORMATION RELEASE

Autorizacion Para Informe Economico

Date (Fecha):

Case Number or ACCESS Number

(Número del Caso o Número de ACCESS)

To Whom It May Concern:

(A Quien Pueda Interesar):

I hereby grant permission and authorize any bank, building association, employer, insurance company, real estate company, government agency or any financial institution of any kind or character to disclose to any agent of the Department of Children and Families full information as to my bank accounts, earnings, insurance policies, property or benefits, for the time period listed below.

(Por la presente autorizo a cualquier banco, compañia de construcción, compañia de seguros, compañia de bienes raices, agencia de gobierno o institución financiera que a sí lo solicite, a suministrar información sobre mis cuentas bancarias, ingresos, polizas de seguro, propiedades o beneficios, por el periodo de tiempo abajo indicado, a cualquier empleado del Departamento de Niños y Familias.)

This release is valid from to .

(Esta autorización es válida desde hasta .) Signature(s):

(Firma(s))

Name(s) on Account:

(Nombre(s) en la Cuenta)

ESS Specialist Signature Date

CF-ES 2613, PDF 10/2005 [65A-1.400, F.A.C.]

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