1-2 De La
Resume:
HOJA DE ANAMNESIS
DATOS PERSONALES
Nome:Daysi Chavarría edade:41
Identidad
Dirección: Codigo Postal:
Barrio: Ciudad: Provincia:
Tel Movil
Fecha de nacimiento
Profesión: Estado civil: Correo electrónico:
HÁBITOS DIARIOS
Tratamiento estético previo: Sí No Cuál: Usa lentes de contacto: Sí No
Uso de cosméticos: Sí No Cuál? Exposición al sol: Sí No Bloqueador solar: Sí No Frecuencia:
Fumador: Sí No Cantidad de cigarrillos/día: Toma de bebidas alcohólicas: Sí No
Frecuencia:
Daysi Chavarría 39
10zarley blvd joliet
60433
Joliet
*****************@*****.***
Si
No
No
No
Soltera
No
Deposiciones: 1-2 veces / semana 3-4 veces / semana 1-2 veces / día más de 3 veces / día
Calidad del sueño: Buena Normal Mala - Cuántas horas / noche:
Consumo de agua (vasos / día): Comida: Buena Regular Mala
Comida preferida: Practica actividad física? Sí No
De qué tipo: Con qué
frecuencia?
Uso de anticonceptivos: Sí No
Cuál:
Fecha del primer día de la última menstruación: / / Embarazada: Sí No
Embarazos: Sí No Cuántos: Cuánto tiempo:
Notas:
HISTORIAL MÉDICO
Tratamiento médico actual: Sí No Medicamentos en uso:
Antecedentes alérgicos: Sí No
Cuál:
Portador de marcapasos: Sí No
Alteraciones cardíacas: Sí No
Cuáles?
Hipo/hipertensión: Sí No
Trastorno circulatorio: Sí Sí No
Cuál:
Trastorno renal: Sí Sí No
Cuál: Trastorno hormonal: Sí Sí No
Si
4 Si
No
08 30 23
Si 3
No
No
No
No
No
No
No
Cuál:
Trastorno gastrointestinal: Sí Sí No
Qué:
Epilepsia-convulsiones: Sí No
Frecuencia:
Trastornos psicológicos/psiquiátricos: Sí No Cuál:
Estrés: Sí No
Observación: Antes de las enfermedades oncológicas: Sí Sí No Cuál:
Diabetes: Sí No
Tipo: Cualquier tipo de enfermedad: Sí No
Cuál:
DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo,, declaro que he sido claramente informado y que conozco todos los
beneficios, riesgos, indicaciones, contraindicaciones, principales efectos secundarios y advertencias generales
relacionados con el tratamiento
de . Me comprometo a seguir todas orientaciones y a hacer uso de todos los productos contenidos en mi receta casera. Las declaraciones anteriores son verdaderas, y el profesional no es responsable de ninguna información que se haya omitido.
Firma del paciente / Fecha Firma del profesional - Fecha No
No
No
Si
Aveces por exceso de trabajo
No
No
Daysi Chavarría
Daysi Chavarría .10/01/23
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