Et Du
Resume:
ROYAUME DU MAROC
Ministère de l’Equipement
et du Transport
Direction des Transports Routiers et de
la Sécurité Routière
Prénom
Nom
Nationalité:
Né (e) le à
Résidant à
CNIE :
Permis de conduire N :
معلومات حول صاحب الطلب
الإسم الشخصي
الإسم العائلي
الجنسية
المزداد (ة) بتاريخ في
القاطن (ة) بـ
ب و ت إ :
رخصة السياقة عدد :
OMAR عمر
BENDHAYEM بندحيم
28/04/1995BERRECHID
196 LOTISSEMENT BEN ABID DAR
BOUAZZA NOUACEUR CASABLANCA
البيضاء
28/04/1995
BK625634
Référence 5024-BK625634-7933
برشيد
MAROCAINE
المملكة المغربية
وزارة التجهيز و النقل
مديرية النقل عبر الطرق
و السلامة الطرقية
Demande de passage d'examen du permis de conduire
Pour la première fois
Pour l'extension du permis de conduire
طلب اجتياز امتحان رخصة السياقة
لأول مرة
لتمديد رخصة السياقة
Informations sur le permis de conduire en cas d'extension معلومات حول رخصة السياقة في حالة التمديد الصنف
Catégorie
مكان التسليم
Lieu de délivrance
تاريخ التسليم
Date de délivrance
A1
A
B
C
D
E(B)
E(C)
E(D)
Signature du demandeur : :توقيع صاحب الطلب
Cadre réservé au paiement des droits de timbres et taxes إطار خاص بأداء واجبات التنبر و الرسوم 42/402495
Informations sur le demandeur
Centre de dépôt: CASA SUD
تصريح بالشرف للمرشح أو السائق
( شهادة طبية للحصول على أو تجديد رخصة السياقة )
Je soussigné (e), Mlle, Mme, Mr :
Né(e) le :
CNIE :
Profession :
Résidant à :
Atteste sur l’honneur les faits suivants :
- Toutes les informations que je communiquerai au médecin en charge de la visite médicale d’aptitude pour permis de conduire seront exactes.
A ce jour (1) :
- Je ne souffre, d’aucune maladie
- Je souffre de la (des) maladie (s) citée (s) ci-après : Par le présent engagement, je prends connaissance des conséquences et poursuites auxquelles je m’expose en cas de fausses déclarations.
Fait à, le
Signature légalisée
(1) Rayer la mention inutile
à
: أنا الموقع أسفله
المزداد في :
ب و ت إ :
المهنة :
القاطن ب :
أشهد بشرفي بما يلي :
ـ أن المعلومات التي سأدلي بها للطبيب المكلف بالفحص الطبي للأهلية لرخصة السياقة ستكون صحيحة أنه لتاريخ هذا اليوم :
- لا أعاني من أي مرض
- أعاني من المرض أو الأمراض
من خلال هذا الالتزام أحطت علماً بالنتائج والمتابعات التي اتعرض لها في حالة الادلاء بتصريحات كاذبة في بـ
التوقيع مصادق عليه
BENDHAYEM OMAR بندحيم عمر
28/04/1995BERRECHID
BK625634
البيضاء
DECLARATION SUR L'HONNEUR DU CANDIDAT/CONDUCTEUR
(visite médicale pour l'obtention ou revouvellement du permis de conduire) 28/04/1995 بـ برشيد
196LOTISSEMENT BEN ABID DAR
BOUAZZA NOUACEUR CASABLANCA
Référence 5024-BK625634-7933
CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE
A LA CONDUITE DES VEHICULES A MOTEUR ETABLI
PAR LE MEDECIN AGREE EXAMINATEUR
VOLET N 1
Préfecture/Province n ordre / Photo
Partie réservée au candidat
Mlle, Mme, Mr : BENDHAYEM OMAR
Né le : 28/04/1995 à BERRECHID
CNIE : BK625634 Permis de Conduire :
Demeurant2 à :
Signature du candidat
196 LOTISSEMENT BEN ABID DAR BOUAZZA NOUACEUR
CASABLANCA
Partie réservé au médecin
Je soussigné, Dr médecin agrée pour l'examen médical d'aptitude à la conduite de véhicule à moteur dans la ville de Province/Préfecture de déclare avoir examiné le candidat susnommé pour la conduite des véhicules à moteur de catégorie :
Au terme de cet examen, je certfie avoir vérifié l'aptitude du candidat à la conduite et conclus que l'intéressé(e) est : APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
APTE
avec les restrictions ou conditions (limitations de la durée, appareillage ou managements) :
Fait à le Signature et cachet
Dr Profession :
1
1
Partie à remplir par le candidat.
2
Adresse mentionnée dans la CNIE.
Référence 5024-BK625634-7933
Catégorie Cocher Catégorie Cocher
A1/A
B à usage privé / E (B)
B à usage public
C
E (C)
D
E (D)
42/402495
IDENTIFICATION
Nom:
Sexe:
BENDHAYEM
N CNIE : BK625634
Adresse: 196 LOTISSEMENT BEN ABID DAR BOUAZZA NOUACEUR CASABLANCA Catégorie de permis de conduire visée:
Date de l'examen: Profession :
Référence 5024-BK625634-7933
Catégorie Cocher Catégorie Cocher
A1/A
B à usage privé / E (B)
B à usage public
C
E (C)
D
E (D)
DOSSIER MEDICAL DES CANDIDATS POUR L'OBTENTION,
L'EXTENSION OU LE MAINTIEN DU PERMIS DE CONDUIRE
N d'ordre / an
Prénom: OMAR
Date de naissance: 28/04/1995
(cocher la catégorie)
EXAMEN MEDICAL
Poids: Kg Longeur: cm 1- Examen général:
Masculin
- Etat général
- Aspect morphologique: Marche, ballottement des membres supérieurs
- Vertiges, épilepsie, céphalées, bourdonnements d'oreille, 2- Anamnèse:
A la recherche de notion de :
- Problème auditif,
- Angor, dyspnée, notion de crise d'asthme,
- Troubles de la vision,
- Polyurie, polidipsie ... etc.
- Anttécédents psychiatriques, insomnie, anorexie,
- Antécédents de traumatismes, traumatismes crâniens
Référence 5024-BK625634-7933
Examen Résultats Observations
Clinique
Vision des couleurs
3- Examen ophtalmologique:
Acuité visuelle avec correction:
. De loin: OD 10 et OG 10
- De près: OD 10 et OG 10 Examen
Acuité auditive
Résultats Observations
Clinique
4- Examen auditif:
Audition: Voix chuchotée au-delà de 1 métre, voix haute à 5 métres en cachant la bouche pour éviter la lecture sur les lèvres. Examen
Ausculation
Résultats Observations
TA
5- Ausculation cardio-respiratoire:
Pouls
6- Examen de locomotion (membres supérieurs et inférieurs): Membres inférieurs
Résultats Observations
Membres supérieurs
Examen
Avis de mandé
Résultats
AVIS MEDICAL SPECIALISE
Observations
Référence 5024-BK625634-7933
Examen demandé
Résultats
EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDES
Observations
CONCLUSIONS MEDICALES
(Se référer à la liste des affections incompatibles avec l'obtention du permis de conduire et décider en conséquence en cochant une des cases ci-après)
APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
APTE
avec les restrictions ou conditions (limitations de la durée, appareillage ou managements) :
Médecin signataire: Dr Référence 5024-BK625634-7933
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