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Service Canada assure la prestation des programmes et des services d'Emploi et Développement social Canada pour le gouvernement du Canada. 7

***,**

** ***,**

X

Nº DE SÉRIE

W88453131

Nº DE SÉRIE DU RELEVÉ MODIFIÉ OU REMPLACÉ

4

3

5

7 8

NOM ET ADRESSE DE L'EMPLOYEUR

H7A0G9

452, RUE DES OIES

LAVAL QC

NOM ET ADRESSE DE L'EMPLOYÉ(E)

Nº DE RÉFÉRENCE DU REGISTRE DE PAIE DE L'EMPLOYEUR Nº DE COMPTE DE RETENUES SUR LA PAIE DE L'ARC

GENRE DE PÉRIODE DE PAIE

Nº D'ASSURANCE SOCIALE

255-107-302

W - Hebdomadaire

861763985RP0001

10 PREMIER JOUR DE TRAVAIL

11 DERNIER JOUR PAYÉ

DATE DE FIN DE LA DERNIÈRE

PÉRIODE DE PAIE

J M A

J

M A

12 J M A

Mirabel

Québec

13

9

15A

PROFESSION DATE PRÉVUE DE RAPPEL

RAISON DU PRÉSENT RELEVÉ D'EMPLOI

RÉMUNÉRATION ASSURABLE

TOTALE SELON LE TABLEAU À LA

PAGE 2

HEURES ASSURABLES TOTALES

SELON LE TABLEAU À LA PAGE 2 D

X

14

DATE NON

CONNUE

RETOUR NON

PRÉVU

J

M A

15B

16

POUR PLUS DE RENSEIGNEMENTS, APPELER

MAJID BOUR

$ Nº DE TÉLÉPHONE 961-7689

06 2021

9317 Côte des saints

SERGE DESJARDINS

02 2022

02 2022

1 040,00

1

P.P.

15C LA PREMIÈRE ENTRÉE DOIT ÊTRE LA RÉMUNÉRATION ASSURABLE DE LA PÉRIODE DE PAIE FINALE (LA PLUS RÉCENTE). LES DÉTAILS DOIVENT ÊTRE INSCRITS PAR PÉRIODE DE PAIE SELON LE TABLEAU À LA PAGE 2. P.P. P.P.

931,50 1 080,00

975,00

1 040,00

0,00

1 080,00 1 040,00

0,00

945,00

1 014,00

1 040,00

899,60

RÉMUNÉRATION

ASSURABLE

RÉMUNÉRATION

ASSURABLE

RÉMUNÉRATION

ASSURABLE

975,00

1 040,00 715,00 1 040,00

1 040,00

962,00

1 040,00 1 040,00

1 040,00 0,00 1 040,00

1 040,00 1 040,00

6

2 3

4 5

8 9

10 12

13 14 15

11

16 17 18

19 20 21

22 23 24

25 26 27

19 CONGÉ(S) DE MALADIE/MATERNITÉ/PARENTAL/COMPASSION/PROCHES AIDANTS PAYÉ(S) OU PAIEMENT D'INDEMNITÉ D'ASSURANCE-SALAIRE COMMUNICATION PRÉFÉRÉE EN

JE RECONNAIS QUE TOUTE FAUSSE DÉCLARATION CONSTITUE UNE INFRACTION ET J'ATTESTE, PAR LES PRÉSENTES, QUE TOUTES LES DÉCLARATIONS DE CE FORMULAIRE SONT VÉRIDIQUES. 17 À COMPLÉTER SEULEMENT SI PAIEMENTS (AUTRES QUE LE SALAIRE HABITUEL) PAYÉS AU COURS DE, EN PRÉVISION DE OU APRÈS LA DERNIÈRE PÉRIODE DE PAIE. A - PAIE DE VACANCES

$

B - JOUR(S) FÉRIÉ(S)

C - AUTRES SOMMES (PRÉCISER)

J M A

$

$

$

18 OBSERVATIONS

Français Anglais

22

J M A

20 21 Nº DE TÉLÉPHONE

961-7689

01 03 2022

CODE POSTAL

INS 5220 (12-17) F

D'importants renseignements vous sont fournis à la page 2. This form is available in English Nom du signataire

9153-8694 QUÉBEC INC.

1 513,46

1339

$

$

$

LE GUIDE - COMMENT REMPLIR LE RELEVÉ D'EMPLOI, FOURNIT DES INSTRUCTIONS PRÉCISES.

Protégé une fois rempli - B

(514)

(514)

Canada

28 1 040,00 29 1 040,00 30 1 040,00

31 1 040,00 32 1 040,00 33 1 040,00

34 1 040,00 35 1 040,00 36 1 040,00

37 1 040,00 38 39

40 41 42

43 44 45

46 47 48

49 50 51

52 53

Maladie ou blessure

Montant versé parce que l’employé

cesse de travailler

DATE DE DÉBUT MONTANT PAR

JOUR

PAR

SEMAINE

CMP

IAS - Non ass.

MAT/PAR/CO/PA

J M A

$

$

$

Bour

Abdelmajid

$

J M A

$

$

$

$

$

$

6

RELEVÉ D'EMPLOI (RE)

J7N2X5

DATE DE DÉBUT (J/M/A): DATE DE FIN (J/M/A):

J M A

DATE DE FIN

DATE DE DÉBUT (J/M/A): DATE DE FIN (J/M/A):

DATE DE DÉBUT (J/M/A): DATE DE FIN (J/M/A):

DATE DE DÉBUT (J/M/A): DATE DE FIN (J/M/A):

1 2

IAS - Ass. $

Version 12.3.0 Service Canada a déjà reçu une copie électronique de ce relevé d’emploi. Prière de ne pas envoyer une copie papier à Service Canada. Renseignements importants et directives à l’intention de l’employé Le relevé d’emploi, qu’est-ce que c’est?

Le relevé d’emploi est le formulaire que votre employeur doit remplir lorsque vous arrêtez de travailler. Il doit le produire même si vous n’avez pas l’intention de demander des prestations d’assurance-emploi. Vous trouverez sur le relevé d’emploi les renseignements relatifs à votre historique d’emploi au sein de l’entreprise. Vous n’avez pas besoin de vos relevés d’emploi pour soumettre votre demande de prestations. Si vous attendez plus de quatre semaines après avoir cessé de travailler pour faire votre demande, vous pourriez perdre des prestations. Comment puis-je demander des prestations d’assurance-emploi? Vous pouvez faire votre demande de prestations en ligne, à l’adresse www.servicecanada.ca, ou en visitant le Centre Service Canada le plus près de chez vous. Pour trouver le Centre le plus près de chez vous, consultez la section « Contactez-nous » sur le site Web ou composez le 1 800 O-Canada

(1-800-***-****).

Que dois-je faire de mes relevés d’emploi?

Lorsque vous aurez fait votre demande de prestations d’assurance-emploi en ligne, vous devrez faire parvenir à Service Canada toutes les copies des relevés d’emploi qui vous ont été remis au cours des 52 dernières semaines. Nous ne pourrons pas traiter votre demande tant que nous ne les aurons pas reçues. Vous devez donc nous envoyer vos relevés d’emploi sur papier par la poste. Vous devez donc nous envoyer vos relevés d’emploi sur papier le plus rapidement possible après avoir fait votre demande. Vous pouvez nous les envoyer par la poste. Vous devriez avoir obtenu l’adresse en faisant votre demande. Si ce n’est pas le cas, composez le 1-800-***-**** (ATS : 1-800-***-****). Vous pouvez aussi remettre vos relevés d’emploi à un agent d’un Centre Service Canada. Votre employeur a envoyé votre relevé d'emploi à Service Canada par voie électronique. Vous n'avez donc pas besoin de nous en faire parvenir une copie. Vous pouvez par contre consulter tous vos relevés d'emploi soumis électroniquement en visitant Mon dossier Service Canada sur le site Web du Canada, à l'adresse www.canada.ca.

Dois-je conserver mon relevé d’emploi si je n’ai pas l’intention de demander des prestations d’assurance-emploi? Même si vous décidez de ne pas demander de prestations d’assurance-emploi, vous devez conserver vos relevés d’emploi. Gardez-les en lieu sûr pendant une période de deux ans suivant la date indiquée à la case 11. Que dois-je faire si les renseignements figurant sur mon relevé d’emploi sont inexacts? Si certains renseignements indiqués sont incorrects, communiquez sur-le-champ avec votre employeur pour qu’il apporte les corrections nécessaires ou vous fournisse des précisions. N’apportez aucun changement vous-même. Que signifient les renseignements inscrits aux cases 15A, 15B et 15C?

· Case 15A, Heures assurables totales : Le nombre inscrit dans cette case correspond au nombre total d’heures assurables pendant lesquelles vous avez travaillé selon le nombre de périodes de paie. Consultez le tableau ci-dessous pour savoir quel est le nombre de périodes de paie utilisé par votre employeur, selon votre genre de période de paie.

· Case 15B, Total de la rémunération assurable : Le nombre inscrit dans cette case correspond à la rémunération assurable que vous avez reçue selon le nombre de périodes de paie. Consultez le tableau ci-dessous pour savoir quel est le nombre de périodes de paie utilisé par votre employeur, selon votre genre de période de paie.

· Case 15C, Rémunération assurable détaillée par période de paie : Dans cette case, votre employeur a réparti votre rémunération assurable par période de paie. À la ligne PP1 de la case 15C, vous trouverez la rémunération assurable correspondant à votre dernière période de paie (soit la plus récente). Pour les périodes de paie où vous n’avez reçu aucune rémunération assurable, votre employeur a inscrit « 0 » (zéro).

*Ce nombre peut être moins élevé si la période d’emploi est de plus courte durée. Que signifie le code inscrit à la case 16?

Voici la signification des codes inscrits à la case 16 : Qu’arrivera-t-il si je reçois des prestations auxquelles je n’ai pas droit? Si, pour quelque raison que ce soit, vous avez reçu des prestations d’assurance-emploi auxquelles vous n’aviez pas droit, vous devrez les rembourser. Si vous faites délibérément une déclaration fausse ou trompeuse, vous commettez une infraction à la loi et vous pourriez être poursuivi ou tenu de payer une pénalité.

Remarque

Les renseignements inscrits sur ce formulaire sont recueillis par Service Canada aux fins de l’administration et de l’exécution de la Loi sur l’assurance-emploi. Ces renseignements seront conservés dans les Répertoires de renseignements personnels EDSC PPU 150, 180 et 385. Ils seront utilisés et divulgués conformément aux exigences établies pour ces répertoires. Ces renseignements pourraient aussi servir à des fins d’analyse de politiques, de recherche et/ou d’évaluation. Pour effectuer ces activités, les renseignements dont Service Canada a la garde et le contrôle peuvent être liés entre eux. Les renseignements recueillis seront gérés en vertu de la Loi sur la protection de la vie privée, qui garantit aux personnes la protection de leurs renseignements ainsi que l’accès à ceux-ci. La publication Info Source explique comment quelqu’un peut obtenir ses renseignements personnels et décrit en détails les Répertoires de renseignements personnels. Info Source est disponible dans les Centres Service Canada ou en direct à l’adresse Internet suivante : Renseignements à inclure aux cases 15A, 15B et 15C Genre de période

de paie (case 6)

Nombre de périodes de paie

consécutives à utiliser pour le

total des heures assurables

(case 15A)

Nombre de périodes de paie

consécutives à utiliser pour la

rémunération assurable

(cases 15B)

Hebdomadaire

Quinzaine

Bimensuel

Mensuel

13 périodes de paie par année

53 dernières périodes de paie*

27 dernières périodes de paie*

25 dernières périodes de paie*

13 dernières périodes de paie*

14 dernières périodes de paie*

27 dernières périodes de paie*

14 dernières périodes de paie*

13 dernières périodes de paie*

7 dernières périodes de paie*

7 dernières périodes de paie*

A – Manque de travail / Fin de saison ou de contrat D – Maladie ou blessure G – Retraite obligatoire

M – Congédiement ou suspension

Z – Congé de compassion/Proches aidants

B – Grève ou lock-out

E – Départ volontaire

H – Travail partagé

N – Congé

K – Autre (voir la case 18, Observations)

F – Maternité

J – Formation en apprentissage

P – Parental

Nombre de périodes de paie

consécutives à utiliser pour la

rémunération assurable

(cases 15C)

53 dernières périodes de paie*

27 dernières périodes de paie*

25 dernières périodes de paie*

13 dernières périodes de paie*

14 dernières périodes de paie*

www.canada.ca/infosource-ESDC.

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