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FOR BA&IS USE ONLY

Effective Date:

Tel: 949-***-**** / Fax: 949-***-****

PLAN SPONSOR INFORMATION

Plan Sponsor Group Number

SECTION 1. EMPLOYEE INFORMATION

Name (Last, First, M.I) Social Security Number

- -

Date of Birth:

/ /

Hire Date:

/ /

Home Address (Number, Street Apt #): City, State, Zip Code: Gender:

Male Female

Marital Status:

Single Separated Divorced Married Domestic Partner Home Phone Number: -

SECTION 2. QUALIFYING EVENT – This Election is For:

New Enrollment Adding Dependent(s) Qualifying Event Type - Event Date:

Open Enrollment

Change in Enrollment

Deleting Dependent(s)

COBRA Continuation

Birth, Adoption, Etc. Marriage Divorce Loss Coverage

Gained Coverage Other:

SECTION 3. COVERAGE ELECTION: Medical (Weekly Contribution Rate)

Plan 1 - Plus Plan - EPO Plan 2 – MVP Buy Up Option

Employee Only

$0.00

Employee +Child(ren)

$64.95

EE + Child(ren)

100%*

(A)dd

(C)hange

(D)elete

Relationship

Name (Last, First, MI)

Social Security

Number

Date of

Birth

Gender

Self - - / /

Child 1 - - / /

Child 2 - - / /

Child 3 - - / /

Child 4 - - / /

SECTION 4. DECLINATION OF COVERAGE (Complete this section ONLY if declining coverage for yourself OR eligible dependents) DECLINE (Check all that apply and give reason)

Self

Child(ren)

REASON

Have Other Group Coverage

Have Other Individual Coverage

Other:

I understand that if I refuse coverage now or if I later wish to enroll myself or my dependents, I will only be able to add coverage if I enroll coverage within 30 days of a Qualifying Event (see summary of plan for details). Applicant Signature: Date:

SECTION 5. EMPLOYEE SIGNATURE

PLEASE READ PRIOR TO SIGNING – I accept the insurance provided by the Plan Sponsor and authorize the deductions in my earnings of the contribution required, if any, toward the cost of the premiums. I understand that if the prior information is not complete or is incorrect, this coverage may be terminated retroactively. I elect to participate in the section 125 Premium Only Plan established, maintained and administered by my employer. I authorize each salary payroll to be reduced on a pre-tax basis in accordance with the indicated elected benefits. Applicant Signature:

Date:

Employee Only

8.39% of income*

*Contribution is based on 8.39% of income for the Employee Only premium. The employee is responsible for 100% of the dependent cost. EE Hall Inc. 355-000

"

FOR BA&IS USE ONLY

Effective Date:

Tel: 949-***-**** / Fax: 949-***-****

PLAN SPONSOR INFORMATION

Nombre del Empleador/Patrocinador Del Plan Número Del Grupo SECCIÓN 1. INFORMACIÓN DEL EMPLEADO

Nombre (Apellido, Primer Nombre, Inicial del Segundo Nombre) Número de Seguridad Social

- -

Fecha de Nacimiento:

/ /

Fecha de Contratación:

/ /

Domicilio (Número, Calle, Apto #): Ciudad, Estado, Código postal: Sexo:

Masculino Femenino

Estado Civil:

Soltero Separado Divorciado Casado Pareja de Unión Número de Teléfono de Casa: -

SECCIÓN 2. Eventos Calificados - Esta Elección es Para:

Nueva Inscripción Adición de Dependiente(s) Tipo de Evento Calificado – Fecha de Evento:

Inscripción Abierta

Eliminación de

Dependiente(s)

Nacimiento, Adopción Matrimonio/Divorcio Pérdida de Cobertura

Cambio en la Inscripción Continuación COBRA Cobertura Adquirida Other: SECCIÓN 3. ELECCIÓN DE COBERTURA: Médico (Contribución Semanal) Plan 1 - Plus Plan - EPO Plan 2 - MVP Buy Up Option

Sólo Empleado

$0.00

Empleado + Hijo(s)

$64.95

Sólo Empleado

100%*

(A)ñadir

(C)ambio

(D)elete

Relación

Nombre (Apellido, Primer, Inicial) Número de

Seguridad Social

Fecha de

Nacimiento:

Sexo

Yo - - / /

Hijo 1 - - / /

Hijo 2 - - / /

Hijo 3 - - / /

Hijo 4 - - / /

SECCIÓN 4. DECLINACIÓN DE COBERTURA (Complete esta sección SOLO si se rechaza la cobertura para usted o dependientes elegibles) RECHAZO (Marque lo que corresponda y daría razón)

Yo

Hijo(s)

RAZÓN

Tiene Otra Cobertura De Grupo

Tiene Otra Cobertura Individual

Otra:

Yo entiendo que, si rechazara la cobertura ahora o si deseo inscribirme o inscribir a mis dependientes después, sólo voy a ser capaz de añadir la cobertura si me inscribo la cobertura dentro de los 30 días de un evento que califica (consulte resumen del plan para más detalles). Firma del solicitante: Fecha:

SECCIÓN 5. FIRMA DEL EMPLEADO

POR FAVOR LEA ANTES DE FIRMAR – Acepto el seguro proporcionado por el Patrocinador del Plan y autorizo las deducciones de mis ingresos de la contribución requerida, en su caso, por el costo de las primas. Yo entiendo que, si la información anterior no es completa o no es correcta, esta cobertura puede ser terminada con carácter retroactivo. Elijo a participar en la sección 125 prima del plan establecido, mantenido y administrado por mi empleador solamente. Autorizo a cada uno de nómina de sueldos que se reduzca en una base antes de impuestos, de acuerdo con los beneficios electos señalados. Firma del solicitante:

Fecha:

Empleado + Hijo(s)

8.39% de sueldo*

* Esta es una estimación basada en 8.39% de ingresos para la contribución para el Empleado Solamente. El empleado es responsable del 100% del costo de los dependientes. EE Hall Inc. 355-000

"

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