State of Florida
Estado De La Florida
Department of Children and Families
Departamento de Ninos y Familias
FINANCIAL INFORMATION RELEASE
Autorizacion Para Informe Economico
Date (Fecha):
Case Number or ACCESS Number
(Número del Caso o Número de ACCESS)
To Whom It May Concern:
(A Quien Pueda Interesar):
I hereby grant permission and authorize any bank, building association, employer, insurance company, real estate company, government agency or any financial institution of any kind or character to disclose to any agent of the Department of Children and Families full information as to my bank accounts, earnings, insurance policies, property or benefits, for the time period listed below.
(Por la presente autorizo a cualquier banco, compañia de construcción, compañia de seguros, compañia de bienes raices, agencia de gobierno o institución financiera que a sí lo solicite, a suministrar información sobre mis cuentas bancarias, ingresos, polizas de seguro, propiedades o beneficios, por el periodo de tiempo abajo indicado, a cualquier empleado del Departamento de Niños y Familias.)
This release is valid from to .
(Esta autorización es válida desde hasta .) Signature(s):
(Firma(s))
Name(s) on Account:
(Nombre(s) en la Cuenta)
ESS Specialist Signature Date
CF-ES 2613, PDF 08/2021 [65A-1.205, F.A.C.]
8/31/2023
August 31, 2023 August 31, 2024
Ana M. Waits