SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE CALFRESH

Si usted tiene una discapacidad o necesita ayuda con esta solicitud, comuníqueselo al Departamento de Bienestar Público del Condado (Condado) y alguien le ayudará. Si prefiere hablar, leer, o escribir en un idioma que no es inglés, el Condado conseguirá a alguien para que le ayude sin costo para usted.

Cómo presento una solicitud?

Use esta solicitud si solamente está solicitando beneficios de CalFresh. CalFresh es un programa de asistencia alimentaria para ayudarle con el costo de comprar alimentos para su hogar. Si quiere solicitar beneficios de otros programas que no son CalFresh, tales como CalWORKs (Programa de California de Oportunidades de Trabajo y Responsabilidad hacia los Niños) o Medi-Cal (Programa de Asistencia Médica de California), pida una solicitud para esos programas. Usted también puede solicitar en línea los beneficios de CalFresh y de otros programas en: http://www.benefitscal.org/. También puede ver si quizá sea elegible visitando la página web: http://www.cdss.ca.gov/foodstamps/PG849.htm.

• Complete todo el formulario de solicitud, si puede. Para empezar el proceso de solicitud, usted tiene que darle al Condado por lo menos su nombre, dirección y firma (Pregunta 1 en la Página 1).

• Entregue la solicitud al Condado, ya sea en persona, por correo, por fax, o en línea.

• El día que el Condado recibe su solicitud firmada, es la fecha cuando empieza a contar el tiempo para darle una respuesta sobre si usted puede recibir beneficios. Si usted está en una institución, el tiempo comienza el día que usted salga de la institución.

Qué es lo que debo hacer?

• Antes de firmar la solicitud, lea acerca de sus derechos y responsabilidades (páginas 1 a 5 de las reglas del Programa).

• Usted tiene que tener una entrevista con el Condado para hablar acerca de su solicitud. La mayoría de las entrevistas se llevan a cabo por teléfono pero se pueden hacer en persona en la oficina del Condado u otro lugar acordado con el Condado. Si usted tiene una incapacidad/discapacidad, se pueden hacer otros arreglos.

• Si usted no completó toda la solicitud, puede completarla durante su entrevista.

• Para ver si usted es elegible, necesitará proporcionar pruebas de sus ingresos, gastos, y otras circunstancias.

Cuánto tiempo se tomará?

Es posible que el proceso de su solicitud se tarde hasta 30 días. Es posible que pueda recibir beneficios antes de que pasen 3 días consecutivos, si usted reune uno de los requisitos de Servicio Urgente:

• Los ingresos brutos (ingresos antes de las deducciones) mensuales de su hogar son menos de $150 y el dinero que tiene en efectivo o en una cuenta de cheques o de ahorros es $100 o menos; o

• El costo de vivienda de su hogar (renta/pago de hipoteca y servicios públicos) son más que sus ingresos brutos mensuales y el dinero en efectivo o en cuentas de cheques o ahorros; o

• Usted es un migrante o un trabajador campesino de temporada y su hogar tiene menos de $100 en cuentas de cheques o de ahorros y 1) sus ingresos se descontinuaron, o 2) sus ingresos empezaron pero no espera recibir más de $25 en los siguientes 10 días.

Para ayudarle al Condado a determinar si usted puede recibir beneficios en tres días, por favor conteste las Preguntas 1, 6 a 8, 11, y 16, y proporcione al Condado pruebas de su identidad (si las tiene) junto con su solicitud. El Condado le enviará una carta para avisarle si su hogar está aprobado o no para recibir beneficios de CalFresh. Conferencia de Agencia

Una conferencia de agencia es un proceso que le da al hogar el derecho de pedir una junta con un supervisor de elegibilidad (a esta junta pueden asistir un representante autorizado y un trabajador de elegibilidad) para resolver informalmente cualquier argumento acerca de si el hogar reune los requisitos de Servicio Urgente. La conferencia de agencia se programará antes de que pasen dos días hábiles de la solicitud, a menos de que el hogar solicite que se programe después o diga que no desean tener una conferencia de agencia. STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES CF 285 (SP) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED COVERSHEET PAGE 1 OF 2

Qué necesito para mi entrevista?

Para evitar demoras, traiga pruebas de lo siguiente para su entrevista. Asista a la entrevista aunque no tenga las pruebas. Es posible que el Condado le pueda ayudar si usted necesita ayuda para obtener las pruebas. Durante la entrevista, el Condado repasará la información en la solicitud y le hará preguntas para ver si puede recibir beneficios de CalFresh y cuál cantidad de beneficios puede recibir. Pruebas que necesita para recibir más

beneficios de CalFresh

• Costos de vivienda (recibos de renta, cobros

de hipoteca, cobros de impuestos sobre la

propiedad, documentos de seguro).

• Costos de servicios de teléfono y servicios

públicos.

• Gastos médicos para todas las personas en su

hogar que son de edad avanzada (60 años o

más) o que están discapacitadas.

• Costos para el cuidado de niños o adultos

debido a que alguien está trabajando,

buscando trabajo, asistiendo a un

entrenamiento o escuela, o está participando

en una actividad de trabajo requerida.

• Manutención de hijos pagada por una persona

en su hogar.

Pruebas que necesita para recibir beneficios

• Identificación (Licencia de manejar, tarjeta de identificación del Estado, pasaporte).

• Pruebas del lugar donde vive (un contrato de

arrendamiento, cobro actual con su dirección).

• Números de Seguro Social (vea la nota que aparece abajo acerca de ciertas personas que no son ciudadanas).

• Dinero en el banco para todas las personas en su hogar

(estados de cuenta de banco recientes).

• Ingresos ganados por todas las personas en su hogar en los últimos 30 días (talones de cheques de pago recientes, una declaración de un empleador).

NOTA: Si trabaja por cuenta propia, ingresos y gastos o registros de impuestos.

• Ingresos no ganados (beneficios de desempleo, Ingresos Suplementales de Seguridad [SSI], Seguro Social,

beneficios para veteranos, manutención de hijos,

compensación por lesiones de trabajo, subvenciones o préstamos escolares, ingresos provenientes de

arrendamientos, etc.).

• Situación migratoria legal SOLAMENTE para personas que no son ciudadanas que están solicitando beneficios (tarjeta de residente legal, visa).

NOTA: Es posible que ciertas personas no ciudadanas no necesiten esta prueba si están solicitando inmigración debido a que son víctimas de violencia doméstica, testigos para la persecución de un delito, o víctimas de tráfico humano. También es posible que no necesiten un número de Seguro Social.

Qué sucede si soy una persona sin hogar?

Por favor avísele inmediatamente al Condado si usted es una persona sin hogar para que le ayuden a resolver cuál dirección usar para aceptar su solicitud y para que usted reciba notificaciones del Condado acerca de su caso. Para CalFresh, una “persona sin hogar” significa que usted: A. Se está quedando en un albergue supervisado, una casa de transición, o en un lugar similar. B. Se está quedando en el hogar de otra persona o de un familiar durante no más de 90 días consecutivos. C. Está durmiendo en un lugar que no está designado, o normalmente no se usa, como un lugar para dormir (por ejemplo, un pasillo, una estación de autobuses, un vestíbulo, u otros lugares similares).

Cómo recibo/uso mis beneficios de CalFresh?

• El Condado le dará o le enviará por correo una tarjeta plástica de EBT (transferencia electrónica de beneficios). Los beneficios se pondrán en la tarjeta cuando se apruebe su solicitud. Cuando llegue su tarjeta, fírmela. Para usar su tarjeta, usted establecerá un número de identificación personal (PIN).

• Si su tarjeta de EBT se pierde, se daña, o se la roban, o si usted piensa que alguien sabe su PIN y no quiere que esa persona use sus beneficios, llame inmediatamente al 877-***-**** o al Condado. Asegúrese de que todos los adultos responsables y su representante autorizado también sepan cómo reportar inmediatamente uno de estos problemas. Si usted no reporta que otra persona tiene su PIN y no quiere que esa persona use sus beneficios pero no cambia su PIN, no se reemplazará ningún beneficio que se use.

• Usted puede usar sus beneficios de CalFresh para comprar casi todos los alimentos, al igual que semillas y plantas para cultivar sus propios alimentos. Usted no puede comprar alcohol, tabaco, alimento para mascotas, algunos tipos de comida ya preparada, ni cualquier otra cosa que no es comida (como pasta de dientes, jabón, o toallas de papel).

• La mayoría de las tiendas de comestibles y otros lugares que venden alimentos aceptan los beneficios de CalFresh. Para una lista de lugares cerca de usted que aceptan la tarjeta de EBT, por favor vaya a los sitios web: https://www.ebt.ca.gov o https://www.snapfresh.org.

• Los beneficios de CalFresh solamente son para usted y los miembros de su hogar. Mantenga seguros sus beneficios. No dé su número de PIN a nadie. No guarde su número de PIN con su tarjeta de EBT. CF 285 (SP) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED Página de información - Por favor consérvela para sus expedientes. COVERSHEET PAGE 2 OF 2

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES CF 285 (SP) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

Usted tiene la responsabilidad de:

• Darle al Condado toda la información que se necesite para determinar su elegibilidad.

• Darle al Condado pruebas que tenga de la información cuando se necesiten.

• Reportar cambios de la manera en que se requiere. El Condado le dará información acerca de qué, cuándo, y cómo reportar. Si usted no cumple con los requisitos que su hogar tiene para reportar, se cerrará su caso o es posible que sus beneficios de CalFresh se reducirán o se descontinuarán.

• Buscar, obtener y mantener un trabajo o participar en otras actividades, si el Condado le dice que eso es lo que requiere en su caso.

• Cooperar completamente con el personal del Condado, Estado, o gobierno federal, si su caso es seleccionado para ser revisado o investigado para asegurar que su elegibilidad y nivel de beneficios fueron determinados correctamente. El no cooperar con estas revisiones resultará en la pérdida de sus beneficios.

• Reembolsar cualquier beneficio de CalFresh para el cual usted no era elegible. Usted tiene derecho a:

• Entregar una solicitud para los beneficios de CalFresh dando solamente su nombre, dirección, y firma.

• Tener un intérprete si lo necesita, proporcionado por el Estado sin costo para usted.

• Que la información que le dé al Condado se mantenga confidencial, a menos que la información esté directamente relacionada a la administración de los programas del Condado.

• Retirar su solicitud en cualquier momento, antes de que el Condado determine su elegibilidad.

• Pedir ayuda para completar su solicitud para beneficios de CalFresh y recibir una explicación de las reglas.

• Pedir ayuda para obtener las pruebas que se necesitan.

• Ser tratado con cortesía, consideración, y respeto, y no ser discriminado.

• Recibir beneficios de CalFresh antes de que pasen tres días, si es que es elegible para recibir el Servicio Urgente.

• Ser entrevistado por el Condado en un tiempo razonable cuando usted presente su solicitud y a que se determine su elegibilidad antes de que pasen 30 días.

• Tener al menos 10 días para darle al Condado las pruebas que se necesitan para determinar su elegibilidad.

• Recibir una notificación por escrito al menos 10 días antes de que el Condado reduzca o descontinúe sus beneficios de CalFresh.

• Hablar con el Condado acerca de su caso y a revisar su caso cuando usted lo solicite.

• Pedir una audiencia estatal antes de que pasen 90 días si no está de acuerdo con el Condado acerca de su caso de CalFresh. Si pide una audiencia antes de que la acción para su caso de CalFresh entre en vigor, sus beneficios de CalFresh permanecerán igual hasta que se lleve a cabo la audiencia o hasta el final de su período de certificación, la fecha que ocurra antes. Usted puede pedirle al Condado que permita que sus beneficios cambien hasta después de la audiencia para evitar tener que reembolsar un sobrepago de beneficios. Si el Juez de Leyes Administrativas decide a su favor, el Condado le devolverá los beneficios que fueron reducidos.

• Pedir información acerca de sus derechos a una audiencia o una referencia para asesoramiento legal llamando al número gratuito – 1-800-***-****. Las personas que tienen impedimentos de audición o del habla y usan un aparato de telecomunicaciones para las personas sordas (TDD), pueden llamar al 1-800-***-****. Es posible que pueda recibir asesoramiento legal gratuito en la oficina local de asesoramiento legal o en la oficina de defensa de los derechos relacionados a la asistencia pública.

• Llevar a una amistad o a alguien a la audiencia, si usted no quiere ir solo.

• Recibir ayuda del Condado para registrarse para votar.

• Reportar cambios que no se requiere que usted reporte, si esto pudiera aumentar sus beneficios de CalFresh.

• Dar pruebas de los gastos de su hogar que pueden ayudar a que usted reciba más beneficios de CalFresh. El no darle pruebas al Condado es lo mismo que decir que usted no tiene ese gasto y usted no recibirá más beneficios de CalFresh.

• Avisarle al Condado si a usted le gustaría que alguien más use los beneficios de CalFresh para su hogar o que le ayude con su caso de CalFresh (representante autorizado). Por favor guarde esta página para sus expedientes

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STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES CF 285 (SP) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED Reglas y sanciones del Programa

Usted está cometiendo un delito si da información falsa o errónea, o no da toda la información a propósito para tratar de re- cibir beneficios de CalFresh para los cuales usted no es elegible, o para ayudar a otra persona a recibir beneficios para los cuales no es elegible. Usted tiene que reembolsar cualquier beneficio que reciba para el cual no es elegible. PROGRAM RULES PAGE 2 OF 6

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES Sanciones

Es posible que yo:

● Pierda beneficios de CalFresh durante 12

meses por la primera ofensa y se requiera

que reembolse todos los beneficios de

CalFresh que recibí de más

● Pierda beneficios de CalFresh durante 24

meses por la segunda ofensa y se requiera

que reembolse todos los beneficios de

CalFresh que recibí de más

● Pierda beneficios de CalFresh

permanentemente por la tercera ofensa y se

requiera que reembolse todos los beneficios

de CalFresh que recibí de más

● Reciba una multa de hasta $250,000.00, sea

encarcelado por hasta 20 años, o ambas

cosas

Quebrantamientos del Programa

Para CalFresh: Entiendo que es posible que yo

haya cometido un quebrantamiento intencional

del programa si hago cualquiera de lo siguiente:

● Esconder información o hacer declaraciones falsas

● Usar tarjetas de transferencia electrónica de beneficios

(EBT) que pertenecen a otra persona o permitir que otra persona use mi tarjeta

● Usar beneficios de CalFresh para comprar alcohol o tabaco.

● Cambiar, comprar, vender, robar o regalar los

beneficios de CalFresh o las tarjetas de EBT o intentar cambiar, comprar, vender, robar o regalar los beneficios de CalFresh o las tarjetas de EBT

● Tratar de recibir el doble de beneficios, por ejemplo, solicitar en dos o más condados o estados al mismo tiempo

● Presentar documentos falsos para niños o adultos miembros del hogar que no son elegibles o que no

existen

● Quebrantar las condiciones de mi libertad condicional

● Huir después de haber sido declarado culpable por un crimen mayor

● Comprar un producto que tiene un depósito de retorno con beneficios de CalFresh, a propósito tirar el

contenido y devolver el recipiente para recibir la cantidad del deposito o intentar regresar el recipiente para la cantidad del depósito

● Comprar un producto con beneficios de CalFresh y a propósito venderlo de nuevo por dinero en efectivo o por cualquier cosa que no sea comida aprobada

● Cambiar beneficios de CalFresh o intentar cambiar beneficios de CalFresh por: dinero en efectivo,

armas de fuego, bienes que no son elegibles o

sustancias controladas, tales como drogas

● Dar información falsa acerca de quién soy y dónde vivo para poder recibir beneficios extra de CalFresh

● Haber sido declarado culpable de cambiar,

vender o intentar cambiar beneficios de CalFresh

con valor de más de $500, o cambiar o intentar

cambiar beneficios de CalFresh por armas de

fuego, municiones, o explosivos

● Pierda beneficios de CalFresh durante 10

años por cada ofensa

● Pierda beneficios de Calfresh

permanentemente

● Pierda beneficios de CalFresh durante 24

meses por la primera ofensa

● Pierda beneficios de CalFresh

permanentemente por la segunda ofensa

Por favor guarde esta página para sus expedientes

Información importante para las personas que no son ciudadanas

• Usted puede solicitar y recibir beneficios de CalFresh para personas que son elegibles, aunque su familia incluya a otros que no son elegibles. Por ejemplo, padres inmigrantes pueden solicitar beneficios de CalFresh para sus hijos que son ciudadanos de los Estados Unidos o son inmigrantes que califican, aunque los padres no sean elegibles.

• El recibir beneficios de un programa de ayuda alimenticia no afectará su situación migratoria ni la situación migratoria de su familia. La información de inmigración es privada y confidencial.

• La situación migratoria de personas que no son ciudadanas y que son elegibles para los beneficios (y solicitan los beneficios) se revisará con la Oficina de Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos

(USCIS). La ley federal dice que la USCIS no puede usar la información para ninguna otra cosa excepto en casos de fraude.

Optando por no dar información

Usted no tiene que dar información de inmigración, números de Seguro Social, ni documentos de cualquier miembro o miembros de la familia que no son ciudadanos y no están solicitando beneficios de CalFresh. El Condado necesitará saber los ingresos e información sobre recursos de esas personas para determinar correctamente los beneficios de CalFresh para su hogar. El Condado no se comunicará con la USCIS acerca de las personas que no soliciten beneficios de CalFresh. Decreto sobre la Confidencialidad y el compartir información: Usted está dando información personal en la solicitud. El Condado usa la información para ver si usted es elegible para recibir beneficios. Si usted no da la información que solicitó, es posible que el Condado niegue su solicitud. Usted tiene derecho a revisar, cambiar, o corregir cualquier información que le dio al Condado. El Condado no mostrará su información ni se la dará a otros a menos que usted dé su permiso o las leyes federales y estatales le permitan hacerlo. 273.2(b)(4) Declaración del Decreto sobre la Confidencialidad. Como oficina del Condado, nosotros tenemos que notificar acerca de lo siguiente a todos los hogares que están solicitando beneficios de CalFresh y a los hogares que están siendo recertificados para los beneficios de CalFresh:

(i) La recopilación de esta información, incluyendo el número de Seguro Social de cada miembro del hogar, está autorizada bajo el Decreto de Estampillas para Comida de 1977, como ha sido enmendado, 7 U.S.C. 2011-2036 (Código de los Estados Unidos). La información se usará para determinar si su hogar es elegible o continúa siendo elegible para participar en el Programa de CalFresh. Nosotros verificaremos esta información por medio de programas de computadora que comparan información, incluyendo el Sistema de Verificación de Elegibilidad Basándose en los Ingresos (IEVS). Esta información también se usará para monitorear el cumplimiento con ordenamientos del Programa y para la administración del Programa.

(ii) Esta información se puede divulgar a otras agencias federales y estatales para una examinación oficial y a los oficiales encargados del cumplimiento de la ley para el propósito de arrestar a personas que están huyendo para evadir la ley.

(iii) Si se presenta un reclamo de CalFresh en contra de su hogar, la información en esta solicitud (incluyendo todos los números de Seguro Social) se puede enviar a las agencias federales y estatales, al igual que a agencias particulares de colección de reclamos, para que tomen una acción relacionada a la colección de reclamos.

(iv) El dar la información que se ha solicitado (incluyendo el SSN de cada miembro del hogar) es voluntario. Sin embargo, el no dar el SSN resultará en la negación de los beneficios de CalFresh para cada persona que no proporcione un SSN. Cualquier SSN que que se ha dado será usado y se divulgará de la misma manera que los SSN de los miembros elegibles del hogar.

El posible que el Condado verifique la situación migratoria de los miembros del hogar que solicitan beneficios comunicándose con el USCIS. La información que el Condado obtenga de estas agencias pudiera afectar su elegibilidad y el nivel de beneficios.

El Condado revisará sus respuestas usando la información en las bases de datos electrónicos de las siguientes agencias federales y estatales: Servicio de Impuestos Internos (IRS), Administracion del Seguro Social, Departamento de Seguridad de la Nación, y/o una agencia de reportes del consumidor. Si la información no concuerda, es posible que el Condado le pida que envíe pruebas. Por favor guarde esta página para sus expedientes

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Uso de los números de Seguro Social (SSN)

Todas las personas que solicitan beneficios de CalFresh necesitan proveer un SSN, si tienen uno, o pruebas de que han solicitado un SSN (tal como una carta de la Oficina del Seguro Social). El Condado puede negar los beneficios de CalFresh para usted o para cualquier miembro de su hogar que no proporcione un SSN. Algunas personas no tienen que dar un SSN para recibir asistencia, tales como, víctimas de abuso doméstico, testigos para la persecución de un delito, y víctimas del tráfico humano. Sobrepago de beneficios

Esto significa que usted recibió más beneficios de CalFresh de los que debió haber recibido. Usted tendrá que reembolsarlos aunque haya sido error del Condado o si no fue a propósito. Sus beneficios se pueden reducir o descontinuar. Es posible que su SSN se use para cobrar la cantidad de beneficios que debe, por medio de las cortes, otras agencias de cobros, o una acción del gobierno federal para cobrar. Reportar

Cada hogar que recibe beneficios de CalFresh tiene que reportar ciertos cambios. Su Condado le dirá cuáles cambios reportar, cómo y cuándo reportarlos. Si no los reporta, es posible que sus beneficios de CalFresh se reduzcan o se descontinúen. Usted también puede reportar si algo sucede que pudiera aumentar sus beneficios, tal como recibir menos ingresos.

Audiencia Estatal

Usted tiene derecho a una audiencia estatal si no está de acuerdo con cualquier medida que se haya tomado relacionada a su solicitud o a sus beneficios que continúan. Puede pedir una audiencia estatal antes de que pasen 90 días a partir de la fecha de la acción del Condado y tiene que decir el motivo por el cual usted quiere una audiencia. La notificación de aprobación o negación que reciba del Condado tendrá información acerca de cómo pedir una audiencia estatal. Si usted solicita una audiencia antes de que suceda la acción, es posible que usted pueda mantener sus mismos beneficios de CalFresh hasta que se tome una decisión. Declaración de no discriminación: De acuerdo con la ley federal sobre los derechos civiles y los ordenamientos y las normas sobre los derechos civiles del USDA (Departamento de Agricultura de los Estados Unidos), el USDA, sus agencias, oficinas y empleados, e instituciones que participan o administran los Programas del USDA, están prohibidos de discriminar en base a la raza, color, origen nacional, sexo, religión, discapacidad, edad, o creencias políticas; y están prohibidos de tomar represalias por actividades previas relacionadas a los derechos civiles en cualquier actividad o programa dirigido por el USDA. Las personas con discapacidades que requieren medios alternativos de comunicación para la información del Programa (por ejemplo, Braille, impresos en letra grande, cinta de audio, idioma americano de señas, etc.) deben comunicarse con la agencia (estatal o local) donde presentaron su solicitud para beneficios. Las personas que son sordas, con problemas de audición, o que tienen discapacidad del habla, se pueden comunicar con el USDA a través del Servicio de Retransmisión Federal al 800-***-****. Además, es posible que la información sobre el Programa esté disponible en idiomas aparte del inglés. Por favor guarde esta página para sus expedientes

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Para presentar una queja de discriminación, llene el formulario para quejas de discriminación en el programa USDA (AD-3027S),que se encuentra en línea en

https://www.ocio.usda.gov/sites/default/files/docs/2012/Spanish_Form_508_Compliant_6_8_12%5B1%5D.pdf y en cualquier oficina del USDA, o comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles de su Condado. O escriba una carta dirigida al USDA y en la carta incluya toda la información que se solicita en el formulario. O escriba al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) a la dirección que aparece a continuación. Para solicitar una copia del formulario para quejas, llame al 866-***-****. Entregue su formulario completado o su carta al USDA por medio de:

(1) correo: U.S. Department of Agriculture CDSS

Office of the Assistant Secretary for Civil Rights Civil Rights Bureau 1400 Independence Avenue, S.W. P. O. Box 944243, M.S. 8-16-70 Washington, D.C. 20250-9410 Sacramento, CA 94244-2430 1-866-***-**** (Llamada gratuita)

(2) fax: 202-***-****; o

(3) email: ad1yvg@r.postjobfree.com

Esta institución ofrece oportunidades a todos por igual. Revisiónes del expediente del caso

Es posible que su caso se escoja para revisión adicional para asegurar que su elegibilidad se determinó correctamente. Usted tiene que cooperar plenamente con el personal del Condado, Estado, y gobierno federal en cualquier investigación o revisión, incluyendo la revisión de control de calidad. El no cooperar en estas revisiones pudiera resultar en la pérdida de sus beneficios. Reglas de CalFresh relacionadas al trabajo

El Condado puede asignarle a un programa de trabajo. El Condado le dirá si acaso el programa de trabajo es voluntario o si es obligatorio. Si usted no participa cuando el Condado lo requiere, es posible que sus beneficios se reduzcan o se descontinúen. Es posible que no sea elegible para los beneficios de CalFresh si recientemente renunció a un trabajo sin un motivo justificado. Uso de la transferencia electrónica de beneficios (EBT) No se reemplazará cualquier beneficio que se haya usado de su cuenta antes de que usted, algún otro miembro del hogar, o su representante autorizado reporte que la tarjeta de EBT o el PIN ha sido robado o se ha perdido.

El uso de su tarjeta EBT por usted, un miembro del hogar, su representante autorizado, o cualquier persona a quien usted voluntariamente le haya dado su tarjeta y su número de identificación personal (PIN) se considerará aprobado por usted y cualquier beneficio que se haya usado de su cuenta no se reemplazará. Si usted no reporta que otra persona que usted no quiere que use sus beneficios tiene su PIN y usted no consigue cambiar su PIN, cualquier beneficio que se haya usado no se reemplazará. Por favor guarde esta página para sus expedientes

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES NOTAS

CF 285 (SP) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PROGRAM RULES PAGE 6 OF 6 STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

Es usted una persona sin hogar? ■ Sí ■ No Si la respuesta es “Sí”, por favor comuníqueselo al Condado para que le ayuden a resolver cuál dirección usar para aceptar su solicitud y recibir notificaciones del Condado acerca de su caso.

Qué idioma prefiere leer (si no es el inglés)?

Qué idioma prefiere hablar (si no es el inglés)? El Condado le proporcionará un intérprete sin costo para usted. Si usted es una persona sorda o tiene problemas de audición, por favor marque aquí ■

Por favor use tinta negra o azul porque es fácil de leer y las copias salen mejor. Escriba sus respuestas con letra de molde. Si necesita más espacio para escribir sus respuestas, use la Página 10, Sección de “Espacio adicional para escribir” y si es necesario, añada hojas de papel adicionales para proporcionar la información. Por favor asegúrese de identificar la pregunta a la cual está respondiendo en el espacio extra en las hojas de papel adicionales. FIRMA DEL SOLICITANTE (O MIEMBRO ADULTO DEL HOGAR/REPRESENTANTE AUTORIZADO*/TUTOR LEGAL)

*Si usted tiene un representante autorizado, por favor complete la Pregunta 2 en la siguiente página. OTROS NOMBRES (NOMBRE DE SOLTERA, APODOS, ETC.)

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (SI LO TIENE

Y SI ESTÁ SOLICITANDO BENEFICIOS)

NOMBRE (PRIMER NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO)

DIRECCIÓN DEL HOGAR O INSTRUCCIONES SOBRE CÓMO LLEGAR A SU HOGAR DIRECCIÓN PARA RECIBIR EL

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