SOLICITUD PARA SNAP Y

ASISTENCIA CASH DE INDIANA

Formulario del Estado 53622 (R9 / 6-15) / DFR 2512S Página 1 de 5

2. Información para la persona que necesita asistencia: (las personas adicionales pueden agregarse en la Sección 9) Primer nombre

USO OFICIAL SOLAMENTE

Inicial segundo nombre Apellido

Dirección de la casa: Número y calle Apartamento/Número Ciudad Estado Código postal

3. Firma y fecha requeridos: Lea detenidamente y firme y escriba la fecha abajo. Entiendo lo siguiente:

Fecha (mm-dd-aaaa)

Hispano o Latino?

Fecha de nacimiento (mm-dd-aaaa) Número Seguro Social INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted proporciona el(los) nombre (s), la dirección y la firma. Para ser considerado para el servicio acelerado de SNAP (Asistencia alimentaria) usted debe completar toda la Sección 8-Por favor no olvide firmar su solicitud en la página 1, Sección 3.

Marcar qué ayuda necesita esta persona: SNAP (Asistencia alimentaria) Asistencia cash (TANF o Refugiado) No solicita Ver la próxima página

M F

Sexo:

Sí No

Certifico que bajo multa por perjuria, toda la información en esta solicitud, cualquier anexo e información suministrada durante el proceso de determinación de elegibilidad son completas y correctas a mi mejor saber y entender incluyendo el estatus de ciudadanía o inmigración de cada solicitante. Sufijo

Etnicidad:

Raza (marcar todo lo que

corresponda) (Opcional)

Blanca Negro o afro-americano Asiático

Indio americano o nativo de Alaska Nativo de Hawaii o Islas del Pacífico

Cuánta gente vive en esta dirección incluyéndose usted mismo? Firma

Sí No

Ciudadano de EUA?

Teléfono:

1. Si está completando esta solicitud en nombre de otra persona y usted no vive en su grupo familiar, por favor suministre su nombre abajo y su información de contacto en la Sección 7. Si usted está completando esta solicitud en nombre de otra persona y vive en su grupo familiar, por favor suministre su información en la Sección 9: Primer nombre Inicial segundo nombre Apellido Sufijo Estado civil: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo Condado:

Si marca No solicita es optativo completar el número de Seguro Social y la información sobre ciudadanía de Estados Unidos de América.

• LA INFORMACIÓN QUE SUMINISTRO ESTÁ SUJETA A VERIFICACIÓN DE LAS AUTORIDADES FEDERALES, ESTATALES O LOCALES PARA DETERMINAR SI LA INFORMACIÓN ESTÁ BASADA EN LOS HECHOS. SI CUALQUIER INFORMACIÓN ES INCORRECTA, CUPONES PARA ALIMENTOS U OTROS BENEFICIOS PODRÍAN SER REDUCIDOS O RECHAZADOS Y EL SOLICITANTE PODRÍA ESTAR SUJETO A UN PROCESO PENAL O DESCALIFICACIÓN DE CUALQUIER PROGRAMA POR HABER SUMINISTRADO LA INFORMACIÓN INCORRECTA INTENCIONALMENTE (7CFR 273.2(b)(1)(i)).

• Una persona que huye para evitar un proceso por un delito o la cárcel después de haber sido condenada por un delito o se encuentra en violación de la libertad condicional/probatoria resultante de una condena por delito no es elegible para recibir SNAP y/o Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas (TANF).

• Una persona condenada de acuerdo con la ley federal o estatal por un delito ocurrido después del 22 de agosto de 1996, que incluye la posesión, el uso o la distribución de una sustancia controlada, no es elegible para recibir Cupones para Alimentos y/o TANF.

• Si solicita Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas (TANF) mi firma asigna y transfiere a la División de Recursos para la familia todos los derechos de sustento para los niños

(acumulados, pendientes y continuados) que poseo contra el(los)padres ausente(s). Esta asignación está sujeta a 42 USC SECCIÓN 602 (a)(26), tal como fue enmendada.

• Si solicito SNAP, estoy registrando todas las personas requeridas para registrarse para trabajar y desempeñar un trabajo específico, incluyendo la cooperación con el empleo y las actividades de capacitación

• He recibido una copia del “Aviso Sobre Derechos y Responsabilidades” y entiendo toda la información incluida en este formulario.

• Para ser considerado para el servicio acelerado de SNAP, su grupo familiar debe tener menos de $150 como ingreso bruto mensual y $100 o menos en cash; o ser un trabajador agrícola por temporada/migratorio con $100 o menos en cash disponible; o tener una cantidad de cash e ingreso bruto mensual combinados menor que la renta mensual del grupo familiar/la hipoteca y los gastos de servicios.

*DFRAAJS01*

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ASISTENCIA CASH DE INDIANA

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7. Si está completando esta solicitud en nombre de otra persona por favor suministre su información de contacto abajo: Teléfono:

Vive con la(s) persona(s) que necesita(n) asistencia? Sí No NOTA: Si usted es un representante de la(s) persona(s) que necesita(n) asistencia el solicitante deberá completar y firmar el formulario anexo de Representante autorizado. Si no, cuál es su relación con la(s) persona(s) que necesita(n) asistencia? 4. Dirección de correo (si es distinta a la de la casa): Ciudad Estado Código postal

6. Correo electrónico:

5. Teléfono alternativo: Teléfono del trabajo:

8. Servicio acelerado para SNAP (Asistencia alimentaria): Si usted no está solicitando SNAP, diríjase a la sección 9. Si usted está solicitando SNAP y desea ser considerado para el servicio acelerado de SNAP, por favor responda todas las preguntas en esta sección. Escriba todas las cantidades aún si fueran 0. Escriba cuál es el ingreso bruto total ganado (antes de los impuestos/deducciones) que su grupo familiar recibirá este mes: Escriba cuál es el ingreso no ganado u otro dinero que su grupo familiar recibirá este mes:

(el ingreso no ganado incluye: Seguro social, sustento para el niño, desempleo, etc.) Escriba el total de dinero del grupo familiar en cash, cuentas de cheque, cuentas de ahorro, otros. Escriba la cantidad que se le cobra mensualmente para su renta o hipoteca:

Paga para la calefacción o el aire acondicionado de su casa? Sí No Si no, paga por algún otro servicio (electricidad, agua, cloacas, etc)? Sí No

$

$

$

$

Alguien de su grupo familiar es trabajador migratorio o trabajador del campo por temporada? Sí No Si es Sí, usted recibirá ingresos de su empleador anterior después de hoy? Sí No Sí No

Sí No

Usted recibirá más de $25 de ingresos de su nuevo empleador dentro de los 10 días?

Todos en su grupo familiar (incluyéndose usted mismo) han sido aprobados para recibir los beneficios de SNAP este mes?

Ciudad Estado Código postal

Dirección de la calle

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*DFRAAJS02*

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ASISTENCIA CASH DE INDIANA

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9. Suministre la siguiente información para todas las personas que viven en la dirección familiar de la Sección 2:

• La persona listada en la Sección 2 no necesita ser listada nuevamente.

• Si se marca No solicita, es optativo completar el número de Seguro Social y la información sobre ciudadanía de EUA. Relación con la persona que necesita asistencia listada en la Sección 2: Nombre Inicial segundo nombre Apellido

Hispano o Latino?

Fecha de nacimiento (mm-dd-aaaa) Número Seguro Social Marque la ayuda que necesita esta persona: SNAP (Asistencia alimentaria) Asistencia cash (TANF o Refugiado) No solicita M F

Sexo:

Sí No

Sufijo

Etnicidad:

Raza (marcar todo lo que

corresponda) (Opcional)

Indio americano o nativo de Alaska Nativo de Hawaii o Islas del Pacífico Blanca Negro o afro-americano Asiático

Sí No

Ciudadano de EUA?

Estado civil: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo Relación con la persona que necesita asistencia listada en la Sección 2: Nombre Inicial segundo nombre Apellido

Hispano o Latino?

Fecha de nacimiento (mm-dd-aaaa) Número Seguro Social Marque la ayuda que necesita esta persona: SNAP (Asistencia alimentaria) Asistencia cash (TANF o Refugiado) No solicita M F

Sexo:

Sí No

Sufijo

Etnicidad:

Raza (marcar todo lo que

corresponda) (Opcional)

Indio americano o nativo de Alaska Nativo de Hawaii o Islas del Pacífico Blanca Negro o afro-americano Asiático

Sí No

Ciudadano de EUA?

Estado civil: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo Página 3 de 5

*DFRAAJS03*

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ASISTENCIA CASH DE INDIANA

Formulario del Estado 53622 (R9 / 6-15) / DFR 2512S Ver la próxima página

Relación con la persona que necesita asistencia listada en la Sección 2: Nombre Inicial segundo nombre Apellido

Hispano o Latino?

Fecha de nacimiento (mm-dd-aaaa) Número Seguro Social Marque la ayuda que necesita esta persona: SNAP (Asistencia alimentaria) Asistencia cash (TANF o Refugiado) No solicita M F

Sexo:

Sí No

Sufijo

Etnicidad:

Raza (marcar todo lo que

corresponda) (Opcional)

Indio americano o nativo de Alaska Nativo de Hawaii o Islas del Pacífico Blanca Negro o afro-americano Asiático

Sí No

Ciudadano de EUA?

Estado civil: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo Relación con la persona que necesita asistencia listada en la Sección 2: Nombre Inicial segundo nombre Apellido

Hispano o Latino?

Fecha de nacimiento (mm-dd-aaaa) Número Seguro Social Marque la ayuda que necesita esta persona: SNAP (Asistencia alimentaria) Asistencia cash (TANF o Refugiado) No solicita M F

Sexo:

Sí No

Sufijo

Etnicidad:

Raza (marcar todo lo que

corresponda) (Opcional)

Indio americano o nativo de Alaska Nativo de Hawaii o Islas del Pacífico Blanca Negro o afro-americano Asiático

Sí No

Ciudadano de EUA?

Estado civil: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo Página 4 de 5

*DFRAAJS04*

SOLICITUD PARA SNAP Y

ASISTENCIA CASH DE INDIANA

Formulario del Estado 53622 (R9 / 6-15) / DFR 2512S Relación con la persona que necesita asistencia listada en la Sección 2: Nombre Inicial segundo nombre Apellido

Hispano o Latino?

Fecha de nacimiento (mm-dd-aaaa) Número Seguro Social Marque la ayuda que necesita esta persona: SNAP (Asistencia alimentaria) Asistencia cash (TANF o Refugiado) No solicita M F

Sexo:

Sí No

Sufijo

Etnicidad:

Raza (marcar todo lo que

corresponda) (Opcional)

Indio americano o nativo de Alaska Nativo de Hawaii o Islas del Pacífico Blanca Negro o afro-americano Asiático

Sí No

Ciudadano de EUA?

Estado civil: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo Si más de seis (6) personas viven en su dirección por favor suministre la información comenzando en la página 6. 12. Desea registrarse para votar? Sí No Su respuesta no afectará su elegibilidad para recibir beneficios. 10. Cuál prefiere para su cita de entrevista para la solicitud? Por teléfono En una oficina Por favor indique si necesita los siguientes servicios de interpretación para su cita de entrevista para la solicitud: Intérprete de idiomas

Idioma:

Intérprete para sordomudos

11. Desea recibir llamadas automáticas de nuestra agencia?

(Ejemplos de llamadas que usted puede recibir son recordatorios para las citas o fechas de vencimiento de los documentos solicitados.)

Sí No

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*DFRAAJS05*

AVISO RELACIONADO CON LOS DERECHOS Y

LAS RESPONSABILIDADES DEL PROGRAMA DE

ASISTENCIA NUTRICIONAL SUPLEMENTARIA Y

ASISTENCIA CASH

DIVISION DE RECURSOS PARA LA FAMILIA

Formulario del Estado 54106 (R9 / 9-15) / DFR 0009CS Página 1 de 5

Nombre del cliente: Número de caso:

ASISTENCIA CASH (Cash Assistance, en inglés) Asistencia Temporaria para las Familias Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families (TANF), en inglés); Asistencia Cash para Refugiados (Refugee Cash Assistance (RCA), en inglés); SNAP (Asistencia alimentaria) (Food Assistance, en inglés) Por favor lea este formulario sobre los derechos y las responsabilidades de los programas que usted ha elegido. Cuando hacemos referencia a

“usted”, queremos decir todas las personas que solicitan y reciben beneficios en su grupo familiar. SECCIÓN 1 ESTA SECCIÓN ES PARA SNAP Y ASISTENCIA CASH. Los requisitos adicionales de los programas específicos están en las siguientes secciones. 1. Usted tiene derecho a solicitar los beneficios en cualquier momento durante las horas normales de oficina. La fecha en que usted presenta su solicitud determina la fecha del comienzo de sus beneficios si es elegible. No se retrase en completar su solicitud. 2. Usted puede designar a una persona para que solicite los beneficios en su nombre. 3. Se tomará una decisión con relación a su solicitud dentro de los siguientes períodos de tiempo: treinta (30) días para SNAP si usted no tiene derecho a un servicio acelerado; y sesenta (60) días para Asistencia Cash. 4. Usted tiene derecho a rever la información que suministra y fue ingresada en el sistema elegibilidad en línea. 5. Usted deberá responder a todas las preguntas que son requeridas para la determinación de la elegibilidad para los programas que ha elegido. Toda la información personal que proporcione es confidencial y se usará para la determinación de su elegibilidad para los beneficios.

6. La elegibilidad para los beneficios se determina sin consideración de raza, color, credo, sexo, edad, discapacidad, origen nacional o creencia política. La información solicitada sobre su descendencia racial y étnica es para cumplir con la Ley Federal de Derechos Civiles y la Ley de Alimentos y Nutrición. Sin embargo, usted no tiene que suministrar dicha información ya que es estrictamente voluntaria. Si usted decide no ofrecernos esta información, indicaremos una raza/clasificación étnica para usted con el propósito de la recolección de datos. Esto no afectará su elegibilidad o nivel de beneficios. La razón de la recopilación de esta información es para garantizar que los beneficios del programa sean distribuidos sin consideración de la raza, el color u origen nacional. 7. Se deberá otorgar un número de Seguro Social (Social Security Number (SSN, en inglés)) por cada uno de los solicitantes que pueda tener, legalmente, un número. Si usted no tiene un SSN deberá solicitar uno. Su SSN será usado para la revisión de los registros de otras agencias estatales y federales, como Social Security Administration, Bureau of Motor Vehicles, Internal Revenue Service, Department of Workforce Development, y otros registros de asistencia pública de otros estados. Cualquier información que recibamos sobre usted de parte de estas fuentes se mantiene en formas estrictamente confidencial y se usa únicamente para determinar su elegibilidad para los beneficios. Puede ser que solicitemos los números de Seguro social de los miembros de la familia que no están presentando la solicitud, sin embargo, usted no tiene que suministrarlos como una condición de elegibilidad. La determinación de la elegibilidad no se retrasará, rechazará o descontinuará debido a la espera de la emisión de un número de Seguro social. Si se encontraran discrepancias esto podría afectar la elegibilidad de su grupo familiar y el nivel de beneficios. 8. Si usted es un inmigrante deberá suministrar el documento que muestra su estatus inmigratorio. La persona que no suministre los documentos inmigratorios o no tenga documentación, no puede recibir SNAP o asistencia Cash. El estatus migratorio de los inmigrantes legales que solicitan o reciben beneficios está sujeto a verificación de parte del Systematic Alien Verification System (SAVE) administrado por el U.S. Citizenship and lmmigration Service (USCIS). La información recibida de USCIS podría afectar la elegibilidad del grupo familiar y el nivel de beneficios.

9. Los inmigrantes indocumentados que no soliciten asistencia no serán reportados al United States Citizenship and lmmigration Service. 10. Para permanecer elegible para SNAP y Asistencia Cash usted podría ser referido al programa de empleo y capacitación. Se le requerirá participar en el programa de empleo y capacitación y desempeñar actividades específicas excepto si usted reúne ciertos criterios de exención. Los solicitantes listos para trabajar TANF tienen requerido completar Applicant Job Search (AJS, siglas en inglés) o Búsqueda laboral del solicitante como una condición del proceso de elegibilidad. El incumplimiento con AJS sin una buena causa podría ser justificación para el rechazo de la solicitud de TANF. 11. Si usted renuncia a un trabajo voluntariamente sin una razón justificada o si se le despide de un trabajo por razones disciplinarias, podría afectar su elegibilidad y la cantidad de beneficios que reciba. 12. Usted tendrá que verificar determinada información que suministra en base a los requisitos de los programas que escogió. Si intentó obtener los documentos pero no pudo hacerlo puede firmar una autorización para divulgación de información y el trabajador del caso obtendrá la información. Cualquier formulario de autorización para divulgación de información que usted firme debe tener el nombre de la persona, agencia o la organización que el trabajador del caso estará contactando. Esta autorización deberá firmarse solamente si la información confidencial tiene que ser compartida para obtemer verificación, como de una dependencia médica o institución financiera. 13. Determinadas personas deberán estar incluidas en la solicitud y/o tener sus ingresos, recursos, necesidades y/o gastos en consideración para la determinación de la elegibilidad de los beneficios. Por esta razón, usted deberá reportar a cada persona que vive con usted. 14. Se requiere que usted reporte los cambios de sus circunstancias a Division of Family Resources (División de Recursos para la Familia). Los cambios que deberá reportar incluyen su nueva dirección, si se muda, aumentos o disminución del ingreso de su grupo familiar, los recursos o cualquier cambio en las circunstancias familiares que podría afectar su elegibilidad para los beneficios. Usted debe reportar los cambios dentro de los diez (10) días de la fecha en la que tiene conocimiento del cambio. Los grupos de asistencia de SNAP deben reportar únicamente cuando su ingreso bruto mensual sobrepasa el límite del ingreso bruto mensual para el tamaño de su grupo de asistencia. El límite de los ingresos mensuales está incluido en el aviso de ilegibilidad. Este cambio deberá ser reportado antes del décimo

(10mo) día del mes siguiente al cambio para ser considerado dentro del límite de tiempo. Se le entregará un formulario describiendo sus requisitos para reportar.

*DFRNRAS01*

DFRNRAS01

AVISO RELACIONADO CON LOS DERECHOS Y

LAS RESPONSABILIDADES DEL PROGRAMA DE

ASISTENCIA NUTRICIONAL SUPLEMENTARIA Y

ASISTENCIA CASH

DIVISION DE RECURSOS PARA LA FAMILIA

Formulario del Estado 54106 (R9 / 9-15) / DFR 0009CS Página 2 de 5

SECCIÓN 1 (continuo) ESTA SECCIÓN ES PARA SNAP Y ASISTENCIA CASH. 15. Se requiere que usted suministre la información completa y correcta a su mejor saber y entender. La persona que reciba los beneficios mediante el suministro intencional de información falsa o sin haber reportado información puede ser procesada criminalmente de acuerdo con la ley estatal y federal.

16. Usted tiene derecho a recibir un aviso escrito sobre cualquier acción tomada con relación a su solicitud o los beneficios que recibe. 17. Usted puede solicitar una audiencia imparcial por escrito si está en desacuerdo con cualquier acción tomada con respecto a su caso, incluyendo el procesamiento tardío de su solicitud. Su caso puede ser presentado en la audiencia por cualquier persona de su elección. (Observación: Los beneficiarios de SNAP pueden hacer su solicitud para una audiencia de SNAP de manera verbal). 18. Cualquier persona que huya para evitar ser procesada por un delito o prisión después de haber sido declarado culpable de un delito, o se encuentre en violación de la libertad condicional o período de prueba por haber sido condenado por un delito será inelegible para recibir los beneficios de SNAP y TANF. La información en el archivo de su caso podría hacerse pública y puesta a disposición de las autoridades a cargo del cumplimiento de la ley para permitirles arrestar a las personas que huyan para evitarla. 19. Cualquier persona encontrada culpable de un delito grave de acuerdo con la ley federal o estatal y este delito incluye la posesión, el uso o distribución de una sustancia controlada será inelegible para recibir beneficios. La inelegibilidad de acuerdo con esta disposición está limitada a condenas basadas en el comportamiento que ocurrió después del 22 de agosto de 1996. 20. Esta institución tiene prohibido discriminar en base a la raza, el color, origen nacional, la discapacidad, el sexo y, en ciertos casos, la religión y las creencias políticas.

El United States Department of Agriculture (USDA) también prohibe discriminar en contra de sus clientes, empleados y solicitantes de empleo en base a la raza, el color de la piel, el origen nacional, la edad, discapacidad, el sexo, la identidad de género, religión, represalia y, donde corresponda, las creencias políticas, el estado civil, familiar, parental, la orientación sexual o todo o parte del ingreso de una persona derivado de cualquier programa de asistencia pública o información genérica protegida en el empleo o cualquier programa o actividad llevada a cabo con fondos del Departamento. (No todas las bases prohibidas corresponderán a todos los programas y/o actividades de empleo). Si desea presentar una queja de discriminación del programa de Derechos civiles con USDA, complete el Formulario de quejas por discriminación del programa de USDA presentado en línea en http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, o en cualquier oficina del USDA o llame al

866-***-**** para solicitar el formulario. También puede escribir una carta con toda la información solicitada en el formulario. Envíenos su formulario de quejas completado o la carta por correo al U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 lndependence Avenue, S.W.,Washington, D.C. 20250-9410 o por fax al 202-***-**** o electrónicamente al acujeq@r.postjobfree.com. Las personas sordas o con dificultades auditivas o impedimentos del habla pueden comunicarse con USDA mediante el relevo federal al

800-***-**** o 800-***-**** (en español).

Para cualquier otra información relacionada con asuntos del Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) las personas deben comunicarse con el número de línea directa del USDA 800-***-**** que está también en español o llamar a los números de información del estado/líneas directas (cliquear en el enlace de listado de números de línea directa por Estado) que se encuentra en línea en http://www.fns.usda.gov/snap/ contact_info/hotlines.htm. Para presentar una queja de discriminación de un programa que recibe asistencia financiera federal mediante el U.S. Department of Health and Human Services (HHS) escriba a: HHS Director, Office for Civil Rights, Room 515-F, 200 lndependence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201 o llame al 202-***-**** (voz) o 800-***-**** (TTY). USDA y HHS son empleadores y suministradores que ofrecen igualdad de oportunidades. SECCIÓN 2 ESTA SECCIÓN ES PARA SNAP ÚNICAMENTE.

Si usted no está solicitando SNAP, diríjase a la Sección 3. 1. Si su grupo familiar tiene un ingreso pequeño o no tiene ingresos o incluye un trabajador agrícola migratorio por temporada, su solicitud de SNAP podría recibir un procesamiento acelerado especial. Esto significa que usted podría recibir los beneficios de SNAP dentro de los siete (7) días de la fecha de presentación de la solicitud. Para ser elegible en el procesamiento acelerado usted deberá completar todas las preguntas de la Solicitud para Asistencia. Si usted no es elegible para el procesamiento acelerado podrá solicitar una conferencia. La conferencia sera programada dentro de los dos (2) días y no reemplazará o retrasará la solicitud de una audiencia imparcial. 2. Para ser elegible en los beneficios de SNAP, las personas de dieciséis años (16) a cincuenta y nueve (59) deberán registrarse para trabajar y realizar actividades específicas. Estas actividades incluyen registrarse para trabajar, aceptar y mantener un trabajo adecuado y cooperar con IMPACT. Las personas que no cooperan con dichas reglas sin una razón justificada pueden ser descalificadas y no recibirán SNAP hasta que cooperen o por lo menos dos (2) meses para la primera violación, seis (6) meses para la segunda violación y treinta y seis (36) meses para la tercera violación. Algunas personas pueden estar exentas de estos requisitos. Comuníquese con su trabajador del caso sobre estas exenciones.

3. Si se le efectúa un sobrepago de los beneficios de SNAP y se realiza un reclamo de sobrepago contra su grupo familiar, la información de su solicitud y todos los Números de Seguro Social (SSN. en inglés) podrían ser derivados a las agencias federales y estatales y a las agencias privadas de cobro de deudas con el propósito de cobro. 4. Cada una de las personas que recibe los beneficios de SNAP deberá seguir estas reglas:

NO suministrar información falsa para obtener o continuar recibiendo los beneficios de SNAP.

NO intercambiar o vender los beneficios de SNAP o las tarjetas de Hoosier Works.

NO alterar los documentos para recibir más beneficios de SNAP de los que tiene derecho a recibir.

NO usar los beneficios de SNAP para comprar artículos que no son elegibles, como bebidas alcohólicas y tabaco.

NO usar los beneficios de SNAP de otras personas o la tarjeta de Hoosier Works para su beneficio personal.

*DFRNRAS02*

DFRNRAS02

AVISO RELACIONADO CON LOS DERECHOS Y

LAS RESPONSABILIDADES DEL PROGRAMA DE

ASISTENCIA NUTRICIONAL SUPLEMENTARIA Y

ASISTENCIA CASH

DIVISION DE RECURSOS PARA LA FAMILIA

Formulario del Estado 54106 (R9 / 9-15) / DFR 0009CS Página 3 de 5

SECCIÓN 2 (continuo) ESTA SECCIÓN ES PARA SNAP ÚNICAMENTE. Si usted viola las reglas arriba descritas voluntariamente entonces se le podría excluir del Programa de SNAP durante doce (12) meses si es su primera violación, veinticuatro (24) meses por la segunda violación y permanentemente por la tercera violación. Cualquier persona que compre drogas ilegales con los beneficios de SNAP será excluida del programa durante veinticuatro (24) meses por la primera violación y permanentemente por la segunda violación. Una persona será descalificada durante diez (10) años si Family and Social Services Administration o una corte federal o estatal determinara que esa persona efectuó declaraciones falsas o suministró información falsa sobre su identidad o lugar de residencia y recibió beneficios duplicados de SNAP.

5. Traficar se define como:

• La compra, venta, robo o de otro modo llevar a cabo un intercambio de los beneficios de SNAP emitidos o con acceso mediante las tarjetas HoosierWorks EBT, los números de tarjeta Hoosier EBT y números de identificación personal (PINs) o mediante un recibo manual y firma para efectivo (cash) o consideración que no sea los alimentos elegibles, ya sea directa, indirectamente, en complicidad o conspiración con otros o actuando solo;

• El intercambio de armas de fuego, municiones, explosivos o sustancias controladas por los beneficios de SNAP como se define en la Sección 802 del Título 21, U.S.C.

• La compra de un producto con los beneficios de SNAP que tenga un envase que requiere un depósito por devolución con la intención de obtener cash mediante el desecho del producto y la devolución del envase por la cantidad del depósito, revendiendo intencionalmente el producto comprado con los beneficios de SNAP intercambiándolo por cash o en consideración que no sea los alimentos elegibles;

• La compra de un producto con los beneficios de SNAP con la intención de obtener cash o en consideración que no sea los alimentos elegibles mediante la reventa del producto y, subsecuentemente, vendiendo de manera intencional el producto comprado con los beneficios de SNAP intercambiándolo por cash o en consideración que no sea los alimentos elegibles;

• La compra intencional de productos originalmente comprados con los beneficios de SNAP con la intención de obtener cash o en consideración que no sea los alimentos elegibles.

Cualquier persona condenada por el tráfico de los beneficios de SNAP de quinientos ($500) dólares o más será excluida permanentemente de SNAP.

Cualquier persona condenada por intercambio de armas de fuego, municiones o explosivos por los beneficios de SNAP, sin tener en cuenta la cantidad de dólares, tendrá prohibido el uso de SNAP permanentemente. Los violadores también pueden ser multados hasta doscientos cincuenta mil ($250.000) dólares, encarcelados hasta veinte (20) años o ambos y podrían estar sujetos a procesamiento de acuerdo con las leyes federales y estatales. Además de dichas sanciones, cualquier persona condenada por un delito o violación de un delito menor de acuerdo con esta sección puede ser suspendida por la corte en cuanto a la participación en SNAP por un período adicional de hasta 18 meses consecutivos a ese período de suspensión ordenado por el Food and Nutrition Act.

6. Si usted no es responsable de un niño dependiente, está en buen estado físico y entre las edades de dieciocho (18) y cuarenta y nueve (49) años puede recibir los beneficios de SNAP durante un máximo de tres (3) meses, excepto si usted:

• Trabaja por lo menos veinte (20) horas por semana como promedio cada mes; o

• Participa en un Programa laboral aprobado por Family and Social Services Administration (FSSA) por lo menos veinte (20) horas por semana o cumple con una de las exenciones; o

• Participa en una actividad del Community Work Experience Program (CWEP). Si usted ha perdido elegibilidad después de recibir SNAP durante tres (3) meses, podrá volver a obtenerla si:

• Trabaja por lo menos ochenta (80) horas en un periodo de treinta (30) días; o

• Participa por lo menos ochenta (80) horas en un periodo de treinta (30) días en un Programa de Trabajo aprobado; o

• Reúne una de las exenciones; o

• Participa en una actividad CWEP.

7. Para recibir una deducción para los gastos siguientes usted deberá reportar y suministrar prueba a su trabajador del

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