АPPLICATION FORM

(АНКЕТА МОРЯКА)

Position applied for:

Electrician

/

Available from:

Now

Должность:

/

Дата готовности:

Surname:

Zapyshnyi

First name:

Ivan

Second name:

Sergei

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Date / Place of birth: 20.05.1985

/Chernivci Ukraine

Nationality:Ukraine

Дата /Место рождения:

/

Гражданство:

Name of educational institution

Year of entry

Year of graduation

Competency Grade

Название учебного заведения, которое закончил

Год поступления

Год окончания

Специальность

Training centr Ilychevsk shiprepair yard

05.06.2014

03.10.2014

Electro-technical rating

Odessa maritime college of fish industry Solyanika

of fish industryollege

of fish industry

20.08.2016

Electro-technical officer

CERTIFICATES

QUALIFICATION

NUMBER

Date of issue

Place of issue

Сертификаты

Специальность

Номер

Дата выдачи

Место выдачи

Certificate of Competency / Рабочий диплом

Electro-technical rating

10294/2015/03

18.03.2015

Port Ilichivsk

Endorsement / Подтверждение к раб.диплому

DOCUMENTS

NUMBER

DATE OF ISSUE

PLACE OF ISSUE

DATE OF EXPIRY

Документы

Номер

Дата выдачи

Место выдачи

Действителен до

Seaman’s book / Паспорт моряка

AB 546810

13.05.2015

Port Ilichevsk

13.05.2020

International passport/Заграничный паспорт

FB 334265

20.03.2015

5135

20.03.2025

Ukrainian passport / Украинский паспорт

KK 643412

05.06.2001

Odessa

---

Health List / Медицинский паспорт

810159

06.10.2016

06.10.2017

Drug & Alco Test / Тест на алкоголь/наркотики

Yellow Fever / Желтая лихорадка

Other countries

Marshall Islands

Других стран

Liberia

Panama

Others:

Tax Number / Идентификационный номер

USA VISA (виза США)

SEA SERVICE FOR LAST 5 YEARS / Трудовая деятельность на море за 5 лет

Name of vessel вание судна

Flag

Type

GT/DW

Engine

KW

Agency

Rank

From

Till

Название судна

флаг

тип

РТ/ ДВ

Тип/модификац

мощн.

Агентство

должность

от

до

Александрия

UA

tug

182

882

Port Ilichevsk

Electrician

06.2010

06.2011

Refola

UA

tug

149

883

Electrician

10.2016

04.2017

References: Yes No

Рекомендации: Да Нет

Appraisals: Yes No

Отзывы: Да Нет

Promotion to:

Представление на:

Home address: Nikolaev region, Ochakov, Degtiarova str.

Домашний адрес:

e-mail:

ac1781@r.postjobfree.com

Skype: zapushnui

mob.tel: 050*******

CERTIFICATES AND QUALIFICATIONS

CERTIFICATE

NUMBER

Date of issue

Authority

Place of issue

GMDSS

Endorsement GMDSS

ARPA/ROPs A-I/12 STCW

RADAR NAVIGATION–Management level LEVEL

SHIP HANDLING ARRANGEMENTS

ECDIS VI/4-1

AMOS FOR WINDOWS

Bridge Team Management B-VIII/2

Management Level (engine-room resource)

Ship security officer (ISPS)

Ship's safety officer (ISM)

Rating’s safety &ship’s security

Basic safety training and instruction VI/1 (БЖС)

27771/2014-A

21.11.2014

Admiral

Odessa

Security training for seafarers designate(A-VI/6-2)

900

11.04.2017

UOMTC

Odessa

Security awareness training (A-VI/6-1)

Proficiency in survival craft VI-2

Advanced of fire fighting VI-3

Ship's medical care A-VI/4

Hazardous cargoes B-V/b; B-V/o

Training of passenger ship personnel A-V/2(RoRo)

Training for personnel passenger A-V/3

Refresher & Updating

Apparatus & protective clothing

Electrical and electronic Engineering

Grude Oil Washing (A.446/XI STCW 95)

Inert Gas System (STCW '95)

Tanker familiarization course (V/1, A-V/1)

Oil tanker specialized training (A-V/1,с.8-14),STCW'95)

Chemical tanker specialized training (V/1.2, A-V/1)

Knowledge of foreign language

good

average

below average

poor

Previous shipowners’ contacts / Контакты предыдущих судовладельцев

Company

Location / Address

Contact person

Tel / Fax

e-mail

Height (cm):

177

Weight (kg):

90

Color: eyes

brown

hair: black

Size: overall

52

shoe

42

Рост (см):

Вес (кг):

Цвет: глаз

Волос

Размер спецодежды

обуви

Marital status:

Married

Children: name

Arina

date of birth:

7.02.2011

Семейный статус:

Дети: имя

дата рождения:

Name next of Kin, relation:

Address next of Kin:

Имя наследника, отношение:

Адрес наследника:

S/N

Wife/Husband:

address:

ФИО:

жены/мужа:

адрес:

Father:

address:

Отца:

адрес:

Mother:

address:

Матери:

адрес:

Signature of Seamen: Date: CREW OFFICER: EPI VPS AVM IPD

Подпись моряка Дата:

Contact this candidate