АPPLICATION FORM
(АНКЕТА МОРЯКА)
Position applied for:
Electrician
/
Available from:
Now
Должность:
/
Дата готовности:
Surname:
Zapyshnyi
First name:
Ivan
Second name:
Sergei
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Date / Place of birth: 20.05.1985
/Chernivci Ukraine
Nationality:Ukraine
Дата /Место рождения:
/
Гражданство:
Name of educational institution
Year of entry
Year of graduation
Competency Grade
Название учебного заведения, которое закончил
Год поступления
Год окончания
Специальность
Training centr Ilychevsk shiprepair yard
05.06.2014
03.10.2014
Electro-technical rating
Odessa maritime college of fish industry Solyanika
of fish industryollege
of fish industry
20.08.2016
Electro-technical officer
CERTIFICATES
QUALIFICATION
NUMBER
Date of issue
Place of issue
Сертификаты
Специальность
Номер
Дата выдачи
Место выдачи
Certificate of Competency / Рабочий диплом
Electro-technical rating
10294/2015/03
18.03.2015
Port Ilichivsk
Endorsement / Подтверждение к раб.диплому
DOCUMENTS
NUMBER
DATE OF ISSUE
PLACE OF ISSUE
DATE OF EXPIRY
Документы
Номер
Дата выдачи
Место выдачи
Действителен до
Seaman’s book / Паспорт моряка
AB 546810
13.05.2015
Port Ilichevsk
13.05.2020
International passport/Заграничный паспорт
FB 334265
20.03.2015
5135
20.03.2025
Ukrainian passport / Украинский паспорт
KK 643412
05.06.2001
Odessa
---
Health List / Медицинский паспорт
810159
06.10.2016
06.10.2017
Drug & Alco Test / Тест на алкоголь/наркотики
Yellow Fever / Желтая лихорадка
Other countries
Marshall Islands
Других стран
Liberia
Panama
Others:
Tax Number / Идентификационный номер
USA VISA (виза США)
SEA SERVICE FOR LAST 5 YEARS / Трудовая деятельность на море за 5 лет
Name of vessel вание судна
Flag
Type
GT/DW
Engine
KW
Agency
Rank
From
Till
Название судна
флаг
тип
РТ/ ДВ
Тип/модификац
мощн.
Агентство
должность
от
до
Александрия
UA
tug
182
882
Port Ilichevsk
Electrician
06.2010
06.2011
Refola
UA
tug
149
883
Electrician
10.2016
04.2017
References: Yes No
Рекомендации: Да Нет
Appraisals: Yes No
Отзывы: Да Нет
Promotion to:
Представление на:
Home address: Nikolaev region, Ochakov, Degtiarova str.
Домашний адрес:
e-mail:
*******@***.***
Skype: zapushnui
mob.tel: 050*******
CERTIFICATES AND QUALIFICATIONS
CERTIFICATE
NUMBER
Date of issue
Authority
Place of issue
GMDSS
Endorsement GMDSS
ARPA/ROPs A-I/12 STCW
RADAR NAVIGATION–Management level LEVEL
SHIP HANDLING ARRANGEMENTS
ECDIS VI/4-1
AMOS FOR WINDOWS
Bridge Team Management B-VIII/2
Management Level (engine-room resource)
Ship security officer (ISPS)
Ship's safety officer (ISM)
Rating’s safety &ship’s security
Basic safety training and instruction VI/1 (БЖС)
27771/2014-A
21.11.2014
Admiral
Odessa
Security training for seafarers designate(A-VI/6-2)
900
11.04.2017
UOMTC
Odessa
Security awareness training (A-VI/6-1)
Proficiency in survival craft VI-2
Advanced of fire fighting VI-3
Ship's medical care A-VI/4
Hazardous cargoes B-V/b; B-V/o
Training of passenger ship personnel A-V/2(RoRo)
Training for personnel passenger A-V/3
Refresher & Updating
Apparatus & protective clothing
Electrical and electronic Engineering
Grude Oil Washing (A.446/XI STCW 95)
Inert Gas System (STCW '95)
Tanker familiarization course (V/1, A-V/1)
Oil tanker specialized training (A-V/1,с.8-14),STCW'95)
Chemical tanker specialized training (V/1.2, A-V/1)
Knowledge of foreign language
good
average
below average
poor
Previous shipowners’ contacts / Контакты предыдущих судовладельцев
Company
Location / Address
Contact person
Tel / Fax
Height (cm):
177
Weight (kg):
90
Color: eyes
brown
hair: black
Size: overall
52
shoe
42
Рост (см):
Вес (кг):
Цвет: глаз
Волос
Размер спецодежды
обуви
Marital status:
Married
Children: name
Arina
date of birth:
7.02.2011
Семейный статус:
Дети: имя
дата рождения:
Name next of Kin, relation:
Address next of Kin:
Имя наследника, отношение:
Адрес наследника:
S/N
Wife/Husband:
address:
ФИО:
жены/мужа:
адрес:
Father:
address:
Отца:
адрес:
Mother:
address:
Матери:
адрес:
Signature of Seamen: Date: CREW OFFICER: EPI VPS AVM IPD
Подпись моряка Дата: